冠脉介入：有所为，有所不为——且谈介入治疗规范化

   稳定性心绞痛：PCI意义的再思考

    经皮冠脉介入（PCI）治疗对于急性冠脉综合征（ACS）的意义已毋庸置疑，但PCI对稳定性心绞痛的治疗意义尚不明确。在当前药物治疗效果不断改善的前提下，PCI是否应作为稳定性心绞痛患者的初始治疗策略仍无定论。北京大学第一医院霍勇教授结合最近大型临床研究结果，对上述问题进行了充分阐述。

    COURAGE研究解析

    经皮冠脉血运重建与强化药物治疗对预后的评估（COURAGE）研究于2007年发表，该研究比较了稳定性心绞痛患者起始接受优化药物治疗与该治疗联合介入的优劣，得到了两种治疗方式在死亡及非致死性心梗方面等效性的结论。

    然而，由于COURAGE研究排除了高危患者（如严重心绞痛、难治性心衰或心源性休克患者等），且入组患者均接受了严格的危险因素控制及充分的药物治疗以改善预后，加之该研究的手术成功率较低，药物洗脱支架使用率仅为1.8%，致使所得结论具有一定局限性，无法终结起始药物治疗与起始PCI的优劣之争。因此，COURAGE研究虽具有阶段性意义，但起始治疗方法合理选择的证据仍有待不断更新。

    国内外最新指南简介

    2009年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》对稳定性心绞痛进行PCI治疗的指征推荐如下：①客观较大范围心肌缺血的证据（Ⅰ类推荐，证据水平A，简称Ⅰ/A），②常规置入支架用于自体冠状动脉的原发病变（Ⅰ/A），③常规置入支架用于静脉旁路血管的原发病变（Ⅰ/A），④慢性完全闭塞病变（Ⅱa/C），⑤外科手术高风险的患者[左室射血分数（LVEF）＜35%（Ⅱa/B）]，⑥多支病变合并糖尿病（Ⅱb/C），⑦无保护左主干病变（Ⅱb/B）。

    2009年1月，美国心脏病学基金会（ACCF）联合多家机构发布了《冠脉血运重建适用标准》（简称《标准》）。《标准》指出既往无冠脉旁路移植术的稳定性冠心病患者，血运重建前应考虑包括症状严重程度（CCS），冠脉解剖特点（病变血管支数及部位），无创评价危险分层（心功能及负荷试验）及患者对治疗的反应（治疗强度）等4方面因素，这种全面的评估方式值得我国指南借鉴。

    然而《标准》指出，所有左主干病变（无论是否合并其他冠脉病变、糖尿病及LVEF降低）不应进行PCI，该建议颇具争议，可能不完全适用于我国患者。

     由此可见，临床医师应意识到，证据与实践的差距在所难免，任何标准或指南都会在实践和证据的推动下不断“进化”。临床医师应做到尊重标准所反映的客观规律，结合实际情况，进行临床实践，力争达到可达到的最佳治疗效果。

    非ST段抬高心肌梗死：PCI患者危险分层的再认知

    非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者从PCI中的获益程度决定了其是否应接受PCI治疗。众多注册研究及临床试验结果已表明，高危或中危患者可从PCI中明显获益，因此对患者进行危险分层具有重要意义。北京大学第三医院郭丽君教授就NSTEMI患者的危险分层及PCI手术时机等问题进行了全面介绍。

    危险分层

    不稳定心绞痛(UA)/NSTEMI患者若具有1项以上下列特征，可归为近期死亡或非致死性MI的高危人群，适于接受PCI治疗：① 48小时内缺血症状恶化；② 静态胸痛持续时间>20分钟；③ 临床表现为:X线胸片示肺水肿（缺血可能性大），新发或恶化的二尖瓣反流性杂音、第三心音或肺部罗音，低血压、心动过缓或心动过速，或年龄>75岁；④ 心电图表现为:心绞痛的暂时ST段改变＞0.5 mm，新发或恶化的束支传导阻滞，或持续性室性心动过速；⑤ 心脏标志物如心肌肌钙蛋白T（cTnT）明显异常。

    PCI的方式及时机

    2009年ACCF等颁布的《标准》指出，NSTEMI在成功开通肇事血管后，有缺血症状复发和（或）出院后无创激发试验呈高危表现的患者，可接受1支或多支血管PCI。对于UA/NSTEMI，可对推测的肇事血管行PCI；若肇事血管不明确时，可行多支冠脉PCI。当NSTEMI并发心源性休克时，可行1支或多支血管PCI。

    NSTEMI患者接受PCI的时机也至关重要。2007年欧洲心脏病学会（ESC）发表的《UA/NSTEMI诊断及治疗指南》指出，符合下列条件的UA/NSTEMI患者应在120分钟内接受紧急PCI：①有难治性心绞痛；②强化抗心绞痛药物治疗后反复发生心绞痛，伴有ST段压低（＞2 mm）或T波倒置较深；③有心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状；④致死性心律失常（心室颤动或室性心动过速）。

    早期行保守治疗后的高危患者，若符合下列1个条件，可在72小时内接受PCI：①cTnT水平升高，② ST段或T波动态改变，③ 糖尿病，④ 肾小球滤过率＜60 ml/(min·1.73 m2），⑤ LVEF＜40%，⑥ 心肌梗死后早期心绞痛，⑦ PCI术后6个月内，⑧ 曾行冠脉旁路移植术，⑨ 全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）风险评分为中至高度风险。

    然而，当前的临床实践及临床试验并未完全按照指南推荐的时机来行PCI，以致对PCI适宜时机的确定尚缺乏一致性结论。

    术者及患者因素

    同样值得强调的是，术者与医疗机构的能力及患者的手术风险评估也是考虑对NSTEMI患者行PCI时不容忽视的问题。

    术者的能力包括手术技能及临床水平，特别是手术中的急救能力。此外，医疗机构也应具备相应的设备、器械、应急措施和急救平台。

    患者的一般状况、伴随疾病对手术的影响以及预期寿命等，可用来预测其手术耐受能力。对手术风险进行评估应包括冠脉解剖特点、手术成功率、并发症风险及转归等方面。此外，临床医师考虑对NSTEMI患者行PCI时，还应考虑患者及家属的意愿和患者承担并发症的能力。通过上述多方评估后得到的治疗决策才切实可行，并保证患者获得最大益处。

来源：中国医学论坛报