治疗肾脏疾病为防治CVD筑起坚实防线——诺华肾科峰会报道

治疗肾脏疾病为防治CVD筑起坚实防线——诺华肾科峰会报道
    
 

       2009年3月22~24日，缬沙坦（代文 ）肾科专家峰会暨电视电话会议在上海及杭州召开，会议同时覆盖北京、广州、天津、南京等共21个城市，特邀国际肾脏/泌尿学会主席、意大利著名的肾科与透析及移植领域专家弗朗切斯科 洛卡泰利（Francesco Locatelli）教授与全国两千余名医师分享了慢性肾脏病（CKD）的治疗新进展，并对CKD的合理治疗提出了充分的循证医学观点。  
 

       CKD：CVD不容忽视的危险因素

       随着社会老龄化进程及糖尿病与心血管疾病（CVD）发病率的日益升高，CKD患病率亦不断攀升。然而，仅有少部分CKD患者接受了合理治疗，绝大部分患者处于被忽视的隐匿患病状态。

       越来越多的循证医学证据表明，肾功能损害是CVD的主要危险因素之一。2004年发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的一项研究显示，与肾小球滤过率（GFR） 为60 ml/(min 1.73 m2)的患者相比，GFR＜15 ml/(min 1.73 m2)的患者发生心血管事件的风险增加240%。另一项入选26项研究的荟萃分析显示，当GFR＜75 ml/(min·1.73m2)时，心血管死亡相对危险随GFR的降低而呈线性增加。更值得一提的是，CKD患者进展为终末期肾病（ESRD）的比例远低于死亡的比例，且约半数死亡为CVD所致。因此，减少CKD患者数，延缓疾病进展，降低CVD死亡率，成为临床上亟待解决的问题。

       合理控制血压是基础

       早在1996年Locatelli教授发表的一项研究显示，平均基线血压＜107 mmHg的患者生存状况显著优于基线血压≥107 mmHg的患者。随后的研究（MDRD研究）表明，平均动脉压从107 mmHg进一步降至92 mmHg，可使基础GFR为40 ml/min的患者进展至ESRD的时间延迟1.24年。

       此外，MDRD研究10年随访结果显示，早期控制血压还能带来长期生存获益。因此，欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）2007年颁布的高血压治疗指南指出，CKD患者应将血压严格控制在130/80 mmHg以下，对于蛋白尿＞1 g/d的患者，目标血压应更低。

       然而，CKD患者的目标血压并非越低越好。有研究表明，血压与疾病进展相对风险呈U型曲线关系，收缩压控制在110~119 mmHg才可获得最大益处（图1）。此外，由于肾功能在降压治疗初期会呈现一过性下降，所以降压治疗的幅度和速度不宜过大和过快，应以缓慢平稳为宜。

       减少蛋白尿是关键

       蛋白尿导致CKD转归不良 蛋白尿是CKD患者发生心血管事件的重要危险因素，在CKD转归中发挥重要作用。1997年发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志的一项研究（REIN研究）表明，与蛋白尿为1~3 g/24 h的患者相比，蛋白尿≥3 g/24 h的患者进展至ESRD的时间显著缩短，甚至在药物治疗后的转归劣于仅用安慰剂治疗的前者（图2）。

       RAS抑制剂超越降压的功效 1995年在糖尿病患者中进行的一项研究表明，肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂中的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与传统利尿剂和（或）β受体阻滞剂相比，带来20%超越降压的肾功能保护作用，而这些作用主要源于RAS抑制剂能有效减少尿蛋白排泄。

       缬沙坦独立于降压之外的肾脏保护作用 缬沙坦作为RAS抑制剂的一个重要组成部分——血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的代表药物，经多项研究证实可有效治疗CKD。2002年发表于《循环》（Circulation）杂志的研究（MARVAL研究）入选322例2型糖尿病伴微量白蛋白尿的患者，结果表明，缬沙坦与氨氯地平的降压效果相似，但前者治疗24周时的尿白蛋白排泄率（UAER）较基线显著降低44%，而后者的下降幅度仅为8%。此外，缬沙坦与氨氯地平相比，可使更多患者尿蛋白恢复至正常水平，充分证明缬沙坦具有独立于降压之外的肾脏保护作用（图3）。

       2007年发表在《高血压杂志》（J Hypertens）的一项研究（DROP）评估了大剂量缬沙坦对减少糖尿病肾病患者蛋白尿的价值。该多中心随机双盲研究入选391例UAER 为20~700 μg/min的高血压合并2型糖尿病患者，随机给予缬沙坦160 mg、320 mg及640 mg治疗。结果显示，随着缬沙坦剂量的增大，UAER恢复正常的患者比例相应升高（图4），提示对于部分患者，必要时可给予大剂量缬沙坦（320 mg）治疗，且患者的耐受性良好。

       直接肾素抑制剂带来CKD治疗新希望 阿利吉仑作为一种肾素抑制剂,可直接抑制肾素生成从而发挥降压作用，与ACEI或ARB联用能更有效地阻断RAS。2008年发表于NEJM的一项研究（AVOID）入选599例合并高血压的2型糖尿病肾病患者，随机给予氯沙坦单药或联合阿利吉仑150~300 mg治疗6个月后，与安慰剂相比，阿利吉仑可使平均尿白蛋白与肌酐比值（UACR）显著下降20%（图5）。此外，在24.7%的阿利吉仑组患者和12.5%的安慰剂组患者中，该比值的降幅≥50%(P＜0.001）。

图1 CKD进展的相对危险与当前收缩压及尿蛋白水平的关系

    　　图2 REIN研究：蛋白尿与CKD进展至ESRD时间的关系

    　　图3 MARVAL研究：在降压疗效相似的基础上，缬沙坦较氨氯地平显著降低UAER

图4 DROP研究：不同剂量缬沙坦治疗对降低UAER的效果

       除降压及减少蛋白尿等确切有效的治疗措施外，低蛋白饮食、他汀调脂、纠正贫血、调节钙磷代谢及戒烟等多项措施也有助于延缓CKD进展，但在临床实践中，肾脏科医师须根据患者的具体情况来实施干预措施。总之，CKD药物治疗的重点在于选择兼具强效平稳降压及肾脏保护作用（减少蛋白尿）的药物，由于缬沙坦在上述两方面均拥有众多循证医学证据，可为CKD患者的CVD防治筑起更坚实的防线。