高危高血压患者抗动脉粥样硬化治疗不容忽视

高危高血压患者抗动脉粥样硬化治疗不容忽视
南京医科大学第一附属医院      黄峻
 

       高血压患者冠心病风险显著高于正常人。高血压治疗的主要目标是降低心脑血管疾病的总体风险。高血压治疗的临床研究表明，降压治疗可以大幅度降低心力衰竭和脑卒中事件的发生率，但对冠心病事件的降幅却未达到预期。即使高血压患者血压已经降至正常范围，其发生冠心病的风险仍显著高于常人。

       高血压患者总体危险因素评估 认真进行极有必要

       危险因素的数量和严重程度决定高血压患者发生心血管病的危险程度。2005年《欧洲高血压指南》就提出了心血管危险因素总体负荷的概念，强调了降压同时减少各种危险因素（包括亚临床状况）影响的重要性。国内外大规模前瞻性流行病学调查的结论也一致。2007年《中国成人血脂异常防治指南》指出，高血压合并≥3项其他危险因素（血脂异常、吸烟、老年、肥胖、早发冠心病家族史等）的高危患者，发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，即冠心病等危症，其LDL-C的目标水平应该＜100 mg/dl 。

       欧洲最大规模的高血压一级预防研究（ASCOT-LLA）的对象是高血压合并至少3项心血管危险因素且总胆固醇水平≤6.5 mmol/L的高危高血压患者，证实降脂治疗可使冠心病事件显著减少。 从而开始了高血压治疗的新策略，即以抗动脉粥样硬化为核心的降压策略。

       高血压伴高血脂 动脉粥样硬化的最重要危险因素

       高血压和高胆固醇血症是冠心病的两大危险因素。两者常常同时伴发，并加重心脑血管发生危险。对于高血压合并≥3项其他危险因素的高危患者，在进行常规降压治疗的同时，不可忽视降脂治疗，以达到遏制心脑血管事件发生的效益。

       动脉粥样硬化性疾病是一种进展性疾病。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的升高和蓄积是其发生和发展的主要因素。武阳丰等的研究则显示，与血压正常者相比，高血压患者更易发生动脉粥样硬化。PBDAY研究 （青年人动脉粥样硬化病理生理学决定因素研究）也显示，即使年轻的高血压患者动脉粥样硬化的发现率也高达50% 。

       高血压患者易发生动脉粥样硬化的原因何在？在发病机制方面，内皮功能受损是动脉粥样硬化的启动因素，高血压可导致内皮依赖的血管舒张性减弱，使血管内膜受损，内皮通透性增高，从而使LDL-C更易穿透血管内皮并蓄积，更易发生动脉粥样硬化。

       高血压合并高脂血症的后果如何？大样本调查显示，亚太人群中收缩压和血胆固醇水平对冠心病和脑卒中发生危险具有协同作用。收缩压和总胆固醇水平较高的人群脑卒中和冠心病发病率更高。MRFIT研究（多重危险因素干预研究）同样表明，高血压和高胆固醇对冠心病死亡有协同作用：将高胆固醇血症（>245 mg/dl）患者的收缩压从142 mmHg以上降到132~141 mmHg，心血管死亡可从每年34例/1万例降至每年21例/1万例。进一步降压，即使降低至<118 mmHg，心血管死亡也只能降低至每年12例/1万例。如果在降压达标的基础上加用降脂治疗，则心血管死亡可从每年34例/1万例大幅降至每年5例/1万例。显然，同时进行降压和降脂治疗将使更多患者获益。

       降压联合降脂 抗动脉粥样硬化治疗的新理念

       埃莫森（Emberson）等的荟萃分析证实了这一理念。分析表明，血压和血胆固醇均降低10%，可使心血管病危险降低45%。一项荟萃分析表明，同时控制多种心血管危险因素，可使患者缺血性心脏病风险降低达88%，脑卒中风险降低达80%，其中他汀和降压药物所起的作用分别为61%和46%，提示同时进行降压与降脂治疗能实现更多心血管保护。

       ASCOT（盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏终点研究）证实了这一理念。这是欧洲最大规模的高血压一级预防研究。该研究分为降压分支（BPLA）和降脂分支（LLA）。入选患者为高血压伴≥3种冠心病危险因素，且总胆固醇水平≤6.5 mmol/L。降脂分支（ASCOT-LLA）的结果显示，在严格控制血压的基础上加用阿托伐他汀10 mg/d，可将LDL-C水平从133 mg/dl降至90 mg/dl。单纯降压组患者冠心病事件减少10%，在此基础上加用阿托伐他汀，冠心病事件显著减少36%（P=0.0005）（图），脑卒中也显著减少27%（P=0.0236）。由此可见，对于高血压合并≥3种危险因素的高危高血压患者，降压联合降脂治疗能减少更多冠心病事件和脑卒中事件，为患者提供全面的心脑血管保护作用。

       流行病学调查结果同样支持这一理念。在英国，随着5年内同时处方他汀的高血压患者比例明显增加，患者的心血管死亡率下降了35%。

       遵循指南 做好高危高血压患者动脉粥样硬化管理

       基于大量循证医学证据，国内外相关指南均强调根据心血管病发病综合危险来决定干预的强度。高血压的治疗目标不是单纯降压，而是最大程度降低心脑血管疾病的总体风险。2007年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压指南指出，高血压患者即使未发生心血管疾病，只要属于心血管病高危患者，不论其基线总胆固醇或LDL-C水平是否升高，均应接受他汀治疗。2007年《中国成人血脂异常防治指南》强调，高血压合并≥3种危险因素的冠心病等危症患者需积极接受降压和抗动脉粥样硬化治疗。依据指南，高血压合并≥3种危险因素者，血压和LDL-C治疗目标值分别为<130/80 mmHg和<100 mg/dl。