DES治疗STEMI重复操作率更低、安全性与BMS相同
来源：医心网 发布时间：2009-04-29 09:10
DES治疗STEMI重复操作率更低、安全性与BMS相同
DES Lower Repeat Procedures vs. BMS with Equivalent Safety in STEMI
根据《美国心脏病学院杂志》2009年5月5日公布的一项随机对照试验荟萃分析，与裸金属支架（BMS）相比，应用药物洗脱支架（DES）进行直接经皮冠脉介入（PCI）看来是安全的，并明显降低再次血运重建率。同一研究组进行的真实世界注册研究对比回顾也支持同样的结果。
主要研究者、纽约哥伦比亚大学医学中心Somjot S. Brar和同事，通过回顾医学文献研究了2000.1～2008.10旨在比较DES和BMS治疗STEMI（7,352例）的13项随机对照试验。这些试验中，共有2,837例患者置入BMS，4,515例患者置入DES。4项试验应用了紫杉醇洗脱支架；6项应用了西罗莫司洗脱支架；3项应用了以上两种DES。
所有患者均接受负荷剂量氯吡格雷（300-600 mg）和阿司匹林终生服用。负荷剂量后，其中11个试验的患者氯吡格雷治疗持续6～12个月。
DES明显在TVR方面表现更优
在汇总分析中，与BMS相比DES明显降低TVR率，同时未增加死亡、MI或者支架血栓率（表1）
表1. 随机试验结果a
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DES |
BMS |
相对风险 |
绝对风险差异 |
P值b |
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死亡 |
3.7% |
4.3% |
0.89 |
-0.4% |
0.36 |
|
MI |
3.4% |
3.8% |
0.82 |
-0.4% |
0.19 |
|
TVR |
5.3% |
11.5% |
0.44 |
-7.0% |
< 0.001 |
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支架血栓 |
2.7% |
2.6% |
0.96 |
0.1% |
0.79 |
注释 a. 平均随访时间7～24个月. b 绝对风险差异P值
研究者计算了TVR率，DES与BMS治疗效果不同很大程度上是由于两组患者基线风险不同——患者风险越高置入DES获益越大。防止1例TVR需要置入DES的患者例数为13～16例。4项报告了1年以上结果的试验中，2组患者置入支架后第二年支架血栓率没有显著差异。此外，试验规模、随访时间长短和氯吡格雷治疗的维持时间（≤ 6个月vs. > 6 个月）对治疗效果的影响很小。而且，在分析时，对备选试验的依次排除——包括迄今规模最大的HORIZONS AMI研究——对汇总结果没有任何影响。
注册研究数据支持RCT结果
共入选26,521例STEMI患者的18个注册研究的独立分析中(11,866例置入DES；14,655例置入BMS)，汇总治疗效果显示，PCI术后第一年死亡率显著降低32%。但是，2年时，2支架组的任何结果没有显著差别（表2）
表2. 注册研究2年结果a
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相对风险(DES vs. BMS) |
P值 |
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死亡 |
0.89 |
0.45 |
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MI |
0.96 |
0.60 |
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TVR |
0.71 |
< 0.01 |
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支架血栓 |
0.94 |
0.77 |
注释 a. 能获得18个注册研究的死亡率数据和14个注册研究的MI 和TVR数据
在TCTMD电话采访中，Brar说DES治疗STEMI仍存在争议，部分是理论方面的原因，因为有限数据显示，在血栓环境下置入DES可能会损害破裂斑块愈合的能力。“目前从随机试验得出并由真实世界注册研究支持的数据，更加印证了这一点。”他说。
TVR降低具有临床意义
而且，Brar说，“我们的研究显示了TVR的相对和绝对降低率，后者大约为7%。”他强调，了解降低幅度很重要，因为一些医生已经质疑再狭窄在STEMI和非STEMI情况下是否具有同样的临床意义。这个发现应该有助于使大家相信答案是肯定的。它同时显示，尽管DES术初始费用更高，但其应用可能具有费效优势，因为从长远来看，（患者日后）需要置入的支架更少（即再次操作率更低），他补充说。
作者承认：“DES抗再狭窄的获益应该与不良事件尤其是支架血栓风险相平衡……长期随访很必要，以确定这些观察结果能否经得住考验。”但为了观察对DES应用起决定作用的12～24个月安全性数据，就需要对更多事件进行观察，而不仅是目前报道的0.5%～1%支架血栓率。他指出，回归分析显示，患者临床风险越高置入DES获益越大。但另一方面，大血管内存在局部小病变的患者置入DES可能表现和BMS一样，他强调。
DES使用的主要禁忌症即有关患者能否耐受长期双联抗血小板治疗的问题仍不明确。在紧急情况下做判断更加不易，Brar说。但是向患者询问几个针对性问题如“你有出血症状吗？或者，你可以在一年内进行外科手术吗？”通常能给予理性的指导，他补充说。
Brar总结道，总的来说，关键亚组和研究质量特征的一致性强化了荟萃分析结果，同样，没有任何个别试验驱动最终结果。
原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=77832
《医心评论》编辑 刘瑞琦 翻译 陆卫 校对
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