鼻腔出血，是肺的毛病？

鼻腔出血，是肺的毛病？
中国医学科学院阜外心血管病医院     罗勤 熊长明 柳志红
 

       本期视点

       常见的鼻衄症状，有可能是肺动脉高压的表现。因此，医生应详细询问肺动脉高压患者的病史，不要忽视鼻衄症状，尤其是对于反复顽固性鼻出血者，应进行遗传性出血性毛细血管扩张症（Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia，HHT）筛查，必要时进行遗传学检查，从而可使部分肺动脉高压（继发于肝脏动静脉瘘）患者受益。

       病历摘要

       34岁女性患者，活动后气短8年。1个月前，患者因受凉后出现咳嗽、咳痰和明显的喘憋症状，步行100米即出现气短，在外院住院治疗，检查结果如下。

       血常规检查 红细胞（RBC）为3.23×1012/L，血红蛋白（Hb）为78.7 g/L，血小板（PLT）为73.4×109/L。

       血气分析检查 动脉氧分压（PaO2）为67.8 mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）为39.2 mmHg，氧饱和度（SaO2）为94.5%。

       免疫学检查 结果均为阴性。

       超声心动图 右心房、右心室增大，右心室前后径37 mm。重度肺动脉高压，估测肺动脉收缩压为100 mmHg。三尖瓣大量反流，少量心包积液。

       肺动脉增强CT 左下肺异常密度血管团，动静脉畸形可能性大。

       外院诊断该患者为“特发性肺动脉高压，肺动脉畸形可能性大”。给予对症治疗后，患者的症状缓解不明显，为明确诊断转入我院。

       入院检查

       患者血压90/50 mmHg，心率96次/分，呼吸22次/分。口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，左肺背部可闻及连续性血管杂音，心尖部可闻及2/6收缩期杂音。腹软，肝肋下两指，肝颈静脉反流征阳性。双下肢不肿。

       入院后第3天，患者鼻腔大量出血，压迫止血成功。追问病史，患者从9岁开始反复出现鼻腔出血，出血量较大，不易止血。其兄也有反复鼻衄史，未行诊治。

       经仔细体检后发现，该患者的手指可见鲜红色斑点（图1）。胸部X线检查发现，左肺下叶存在类圆形高密度影（图2），结合临床表现和肺动脉CT结果，考虑该患者存在肺动静脉畸形。肝脏超声提示肝淤血，未见肝脏血管瘤等病变。

       诊断

       该患者被诊断为“HHT合并肺动脉高压、肺动静脉瘘”。

       讨论

       疾病简介 HHT又称朗奥韦（Osler-Rendu-Weber）病，是一种常染色体显性遗传性毛细血管发育异常疾病，发病率约为1/3500~1/8000。临床主要表现为反复鼻出血、皮肤毛细血管扩张和内脏动静脉畸形。2003年WHO威尼斯肺动脉高压分类将HHT确定为肺动脉高压的重要相关因素。

       诊断标准 2000年国际HHT基金科学顾问委员会的诊断标准如下。

        1. 鼻衄：反复、自发性鼻出血；

        2. 毛细血管扩张：位于特征部位（如嘴唇、口腔、手指和鼻部）的多发毛细血管扩张；

        3. 内脏损害：如胃肠毛细血管扩张（伴或不伴出血）、肺动静脉畸形、肝脏动静脉畸形、脑动静脉畸形和脊椎动静脉畸形；

        4. 家族史：根据上述诊断，患者一级亲属中，至少有1位被诊断为HHT。

       以上4项中，符合3项即可确诊HHT，符合2项则疑诊为HHT，如少于2项则诊断可能性不大。

       该患者的临床特征符合上述4条诊断标准，因此诊断明确。

       发病机制 HHT和家族性肺动脉高压均为编码转化生长因子（TGF） β受体的蛋白[包括活化素受体激酶 1 （ALK 1）、内皮因子和骨形态发生蛋白 2（BMPR 2）]基因突变引起的血管系统病变。内皮细胞表面TGFⅡ型受体（如BMPR 2）在Ⅲ型受体（如内皮因子）辅助作用下，与Ⅰ型受体（如ALK 1）结合形成跨膜复合物，激活Ⅰ型受体激酶域，促进其胞内蛋白磷酸化，激活下游Smad信号，进入胞核促进基因转录，调节血管的分化和增殖。该通路中的任何组分，包括ALK 1、BMPR 2和内皮因子突变，均可能与肺动脉高压有关。

       根据分子遗传学机制的不同，HHT分为3型。HHT 1型通常为内皮因子基因突变所致，HHT 2型和HHT 3型分别为ALK 1和Smad 4基因突变所致。既往研究显示，HHT相关肺动脉高压主要发生于1型HHT，表现为肺动脉阻力增高，肺动脉压力增加，心输出量下降。

       治疗手段 在HHT 2型患者中，肺动脉高压的发生常与肺动脉高压相关危险因素有关，如肝脏巨大动静脉畸形左向右大量分流，导致心脏高输出状态，继发肺动脉高压。通过肝脏动静脉瘘栓塞术或肝脏移植等方法治疗后，肺动脉高压可以治愈。

       对于其他HHT导致的肺动脉高压，主要应对症治疗，避免抗凝治疗。目前尚缺乏前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5型抑制剂等药物治疗的循证医学证据。

来源：中国医学论坛报