经导管主动脉瓣置换术1年结果良好
来源：医心网 发布时间：2009-06-10 09:46
经导管主动脉瓣置换术1年结果良好
One-Year Outcomes Positive with Transcatheter Aortic Valves
2009年6月1日《循环》杂志网络版发表的一项研究称，对于外科手术高危的严重主动脉狭窄患者，经导管主动脉瓣置入术似乎效果良好。在为期3年的病例调查中，手术手术成功率增加，死亡率随着时间降低，置入的结构性瓣膜无失败。
加拿大John G. Webb等人评价了168例患者短期和中期临床结果，这些患者平均年龄84岁，因患其他疾病和手术高危均不适合开胸手术，在2005.1～2008.4接受了经动脉（113例）或经心尖（55例）手术。研究队列包括首次人类经动脉手术和非体外循环经心尖手术病例。最常见的并发症是需要输血（11.5%），血管大手术（6.6%）或安装起搏器（5.4%）；肾脏衰竭（6.0%）和肺炎（4.8%）。30天时复合主要不良心脑血管事件（MACCE）率为14.9%。为了对比随时间发展的手术成功率变化，将经动脉和经心尖手术连续患者按手术时间分为两组，整体手术成功率为94.1%，第一组为89.3%，第二组为98.8%（P < 0.01）。死亡率随时间发展而降低（表1）
表1. 30天死亡率
死亡率
P 值a
所有患者
0.22
仅经动脉
0.16
仅经心尖
整体
第一组
第二组
11.3%
14.3%
8.3%
整体
第一组
第二组
8.0%
12.3%
3.6%
整体
第一组
第二组
18.2%
25%
11.1%
0.30
注释a.第一组对比第二组的P值
与经动脉组患者相比，经心尖组患者更多的是外周血管疾病、既往MI、低体重指数、女性或者NYHA I 级或II级，且整体手术风险高于经动脉组患者。
持续改善
在功能分级方面有所增加，改善最大的是基线心功能III、IV级的患者，心功能分别增加78 (88.6%) 和37 (100%)，改善至少提高1级并得以维持：99例患者随访中，1年时77例患者 (78%)心功能为I或 II级。
1年时，经动脉和经心尖患者的整体生存率是74%，作者称这与其他研究相比具有优势。死亡及再住院病例多数由并存疾病导致。经动脉平均梯度从基线46.1±6.7 mm Hg降低到出院前10.0±0.4 mm Hg（P<0.01）。1年时，梯度轻度增加到11.2±4.9 mm Hg（P=0.07）。主动脉瓣面积从基线0.6±0.2 cm2增加到出院前1.6±0.4 cm2（P<0.01），1年时轻度降低到1.5±0.3 cm2（P=0.04) 。
Webb 等人认为，“通过认真的筛查结合当前的技术和经验，短期手术成功可以在多数患者中达到。尤其是经动脉第二组患者死亡率（3.6%）低，提示结果可能进一步改善。”
快速发展的技术
研究期间术者应用了三种不同的器械。起初，患者接受了球囊扩张Cribier-Edwards马瓣膜。但是，大多数手术后来采用了Edwards SAPIEN牛瓣膜。到一系列研究的末期时，这些器械被新一代名为SAPIEN XT的钴铬牛瓣膜所代替。
Edwards瓣膜批准在欧洲应用，在美国还是研究型器械，正参加PARTNER (置换AoRtic TraNscathetER瓣膜)试验，该试验随机入选高危患者进行手术或者经导管主动脉瓣置入，以及不能手术的患者进行药物治疗或经导管瓣膜置换治疗，主要终点是1年死亡率。
Jeffrey W. Moses是PARTNER试验的研究者之一，他说，加拿大术者得出的死亡率降低令人鼓舞，“需要明确，这个研究是采用相对粗糙、尺寸较大的瓣膜进行的，所以许多导致死亡的并发症将会随着瓣膜精细化尤其是减小尺寸而降低甚至消失。这个高危患者群死亡率在4%左右令人鼓舞，显示出该技术的发展迅速（之前的报道显示死亡率一直徘徊在10%左右）。
Moses说，另一个好消息是，除了一例患者发生心内膜炎外，瓣膜的表现和机械功能似乎是卓越的。在最长3年（中值221天）的随访中，结构性瓣膜没有失败。“所以，这仅是一个开始，一个问题开始浮现，即等到置入手术变得更加精细、死亡率降得更低时，我们能否把这项技术应用于更加虚弱的患者？”
Moses说，瓣膜置入的经验正在迅速增加，目前欧洲已经置入近千余例。新近欧洲EuroPCR大会还公布了一个纳入800例瓣膜手术的注册研究。
研究细节
经动脉入路为经皮穿刺股动脉，经心尖手术为经前小切口直接穿刺进入心尖。在瓣膜置入之前进行常规球囊瓣膜成形术，展开假体时应用突发快速起搏来降低心脏输出量。早期经动脉手术采用外科封堵股动脉入路部位，之后，经皮封堵成为常规手术。
Source：www.tctmd.com
《医心评论》刘瑞琦 翻译 呼唤 校对
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