辩论：PCI对比CABG治疗左主干疾病

编者按：ACC/AHA/SCAI指南规定，除紧急情况外，择期PCI治疗左主干疾病是III类适应证（操作无效甚至有害），欧洲心脏病学会将它作为IIb类适应证；内外科医生都认为PCI不适合于孤立左主干或者左主干狭窄并其他CAD。然而，纽约哥伦比亚大学医学中心的Martin B. Leon教授近期呼吁，立刻将经皮治疗无保护左主干疾病从III类适应证提高到IIa或IIb适应证，外科医师代表对Leon的观点进行了反驳，内、外科观点产生了热烈的碰撞——

 

辩论：PCI对比CABG治疗左主干疾病

 

Debators Parse the Data on PCI vs. CABG for Left Main Disease

 

 

       左主干和分叉病变峰会上，纽约哥伦比亚大学医学中心的Martin B. Leon教授呼吁，立刻将经皮治疗无保护左主干疾病从III类适应证提高到IIa或IIb适应证，并附带有用性试验证据。他谴责对SYNTAX试验的狂热，并细致地分析了PCI和外科手术安全性和有效性的对比试验，论述重点集中在临床硬终点上。

 

       反方是一名心脏外科医生——Baylor心脏医院的Michael J. Mack医师，他是SYNTAX试验执行成员之一，他坚称CABG仍是标准治疗。Leon和Mack对2009年6月5日心血管研究基金研讨会上的争议问题进行了生动的辩论。

 

       讨论话题背景是，除了紧急情况外，ACC/AHA/SCAI指南将择期PCI治疗左主干疾病作为III级适应证（操作无效甚至有害），而欧洲心脏病学会将它作为IIb类适应证。而且，心脏病学和外科学联合团体都认为PCI不适合孤立左主干或者左主干狭窄并其他CAD。

 

       用挑剔的眼光看待硬终点

 

       Leon说，之前不合时宜的规定“应该被完全摒弃”，需要对指南进行修订，他回顾了一系列PCI对比外科治疗左主干疾病的数据。Leon规定，任何评价都应该：

 

       • 集中于硬终点，如死亡、MI和卒中。尽管再次血管重建很重要，但应该作为二级终点。

       • 考虑不同中心和术者操作下，PCI和CABG结果的差异（Leon认为SYNTAX的差异令人震惊）

       • 考虑PCI技术和应用辅助诊断方法的差异，例如IVUS和血流储备分数（FFR）

       • 临床差异因素如症状严重程度、年龄、活动预期、LV功能、缺血负担和糖尿病

       • 集中于患者的安全问题，如支架血栓风险和预计的双联抗血小板依从性。

 

       CABG不可告人的秘密

 

       接下来，Leon揭示了几个被他称为“CABG不可告人的小秘密”。除了创伤较大之外，CABG还具有以下几个缺点：

 

       一、卒中和神经认知功能损伤风险高。例如，一项对6个汇总研究的分析（Van Dijk D, et al. J Th CV Surg. 2000;120:632-649）显示，术后2个月22.5%患者在9项检测中，≥2项发现了可测量的认知障碍。

 

       二、移植物失败。在PREVENT IV试验12～18个月造影随访时，每例患者隐静脉移植物失败率是46.3%，阻塞率是41.7%。移植物失败的患者MACE率是26.0%，无失败患者MACE率是1.8%。甚至内乳动脉也会成为问题。

 

       最近，SYNTAX试验亚组LE MANS研究CABG队列组得出的结果，强化了这个问题，结果显示15个月时每例患者再狭窄率27%（定义为阻塞或者完全闭塞）。Leon强调：“这些并发症不可忽视。我们不趋向于将移植物失败称为再狭窄，但是如果介入术后发生再狭窄，我们会回到导管室，解决再狭窄问题，但会因出现再狭窄而受到责难，因为这可以算作是血管重建事件。文献评价移植物病变和造影再狭窄的方式存在很大差异。”Leon指出，晚期（5年以上）移植物失败对于介入心脏病学家来说是“恐怖的疾病。无论医生做什么，患者都不会表现良好了。”

 

        三、CABG增加了剪切力，从而促进了原位疾病的进展，尤其是隐静脉桥。在一项研究中（Hamada Y, et al. J Cardiovasc Surg. 2001;42:159-164），隐静脉搭桥患者35%原位冠脉在5个月时完全闭塞。

 

       DES对比CABG

 

       回顾一系列同期比较CABG和DES治疗左主干疾病疗效的研究时，Leon说，当集中考虑硬终点时，“CABG与PCI没有重大差异，PCI似乎在卒中率方面优于CABG，而再次血管重建方面CABG明显更优（3年时发生率~8%）”

 

       Leon说，DELFT注册研究的结果（Meliga E et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:2,212-2,19）提示，PCI在治疗急诊左主干疾病方面表现不佳。另一方面，从安全角度来讲，DES极晚期明确的和很可能的支架血栓发生率很低（0.9%，Chieffo A, et al. Eur Heart J. 2008;29:2108-2115）。目前，对于远端分叉病变，cross-over技术优于双支架。

 

       警惕“SYNTAX狂热”

 

       Leon提醒到，SYNTAX固然很重要，但是它的影响被夸大了，“没有任何单一的试验可以重新规定CAD治疗策略。”况且，该试验的患者分布不均匀、偏向于复杂解剖病变；治疗方式不够标准，如病期分类仅占14%、PCI没有达到完全血管重建、很少使用IVUS及FFR以获得最佳疗效。

       尽管如此，左主干疾病亚组12个月时Taxus和CABG在全因死亡或者MI方面没有差异，PCI在卒中方面有显著的获益（0.3% vs. 2.7%; P=0.009），而且不显著差异（2%）支持PCI在死亡、卒中和MI方面的获益。

 

       Leon说：“仅在处理左主干合并2～3支血管病变时，优势的天平才轻微倾向于CABG，这完全由再次血管重建驱动。”采用Syntax积分来分析结果发现，对于低到中分患者，每个分终点都支持PCI，在低分组患者MACCE率相差3倍；但是高分组CABG显示出死亡和再次血管重建方面的获益。   

 

       Leon 说：“我们需要随访1年以上来看CABG能否出现远期优势，”而且，SYNTAX存在许多问题，例如：

 

       • 一项研究无保护左主干的“决定性”随机对照试验（需要大约2,500例患者，随访2年），能得出和SYNTAX相似的结果吗？

       • SYNTAX存在不适合PCI的亚组患者吗？（例如那些SYNTAX积分最高的患者，Leon认为一定存在）

       • 无保护左主干PCI患者的最佳抗血小板治疗是什么？

       • 病变部位（如开口部/体部vs. 远端）会对临床结果产生影响吗？

       • 更安全、更有效的支架能否改变随机试验的整体结果？

       • 分叉病变专用支架有何作用？

       • IVUS对左主干支架术有用处吗？

       • 左主干远端分叉病变支架置入的最佳技术是什么？

       • Syntax积分如何结合其他临床预测因素来进行更好的诊治测算？

 

       基于目前的数据，特定亚组经选择的无保护左主干患者PCI的治疗推荐应该做出一些变化。Leon说，PCI最适合于开口部和体部病变，简单的远端分叉病变也可以采用单支架provisional cross-over技术治疗手术高危的患者——经Syntax积分和其他临床因素确定的高危患者。

 

       思想领导者将不断地讨论这个问题，但是“最终分析的结果是，未来PCI将会成为无保护左主干的优先选择和最常用的疗法。同时，治疗决策应该个体化并综合考虑临床因素，获得患者的知情同意，我强烈建议所有患者在决定治疗之前，咨询外科医生和介入医生。”

 

       CABG仍然是金标准

 

       基于SYNTAX试验，Mack一一回应了Leon的论据。

 

       Mack承认，再次血管重建是外科手术在多数病例中的优势，它与死亡或卒中份量不同，将再次血管重建作为主要终点之一，使得试验能在合理的时间内完成，并且有力地显示出CABG的临床影响。

 

       Mack反对的论点之一是“随机试验中的复杂病变患者过多”。他指出，实际上大多数过度复杂的病人会直接入选到注册研究中，治疗结果随疾病复杂程度而不同，大多数Syntax积分最高的患者最终没有被随机入选。根据Syntax积分，每个硬终点的分析力度都不够，“PCI和CABG的差异没有显现，并不意味着根本不存在差异。”

 

       Mack说，“我们需要非常小心地看待1年数据，”尽管SYNTAX试验12个月时的死亡率在PCI和CABG组相似，但是在MAIN-COMPARE注册研究中，随访越长，两种治疗方法的差异越大（例如3年时，CABG 6.9%，PCI 9%，Seung KB, et al. N Engl J Med. 2008;358:1781-1792）。而且，PCI全因死亡23%，导致心性死亡率增加至近76%（P=0.0503）。

 

       Mack说，基于SYNTAX数据经常提到的说法是，CABG再次血管重建获益是以卒中为代价的。卒中风险确实令人担忧，但是卒中发生的时间具启迪性：19例卒中病例中，3例为术前发作，9例发作不在围术期，而是在30天到1年之间。而且，仅1例卒中患者服用双联抗血小板药物。

 

       另一个反驳论点是，“隐静脉移植物闭塞和支架血栓形成发生率相同，是等同的临床事件”。Mack说该观点前半句是对的，实际上，据证明SYNTAX试验中32% PCI患者发生的支架血栓是致命的，而CABG患者没有死于移植物闭塞。而且，Syntax积分不影响移植物闭塞患者的结果。15个月MACCE率和狭窄程度没有关联，而对于PCI来说，支架内再狭窄≥50%时MACCE风险46%，再狭窄<50%时MACCE风险仅9%。

 

       Mack解释，CABG事件率更低的原因是搭桥提供一种“连带保护”，非闭塞的移植物（如内乳动脉）常可抵偿失败的移植物。

 

       尽管如此，Mack说：“我试着做到在思想上兼收并蓄，尽量对这些数据赋予意义，基于已有的数据，PCI可以作为IIb类适应证。”

 

       他补充说，SYNTAX的主要贡献是Syntax积分，在决定治疗之前，应通过介入医生和心胸外科医生团队，来识别哪些患者经过手术治疗效果更好。

 

       Source：www.tctmd.com

 

       《医心评论》刘瑞琦编译 邢君校对

 

[ 本帖最后由 doctor2 于 2009-7-9 10:04 编辑 ]