STEMI和NSTEMI患者过度应用普通肝素

STEMI和NSTEMI患者过度应用普通肝素

Excess Unfractionated Heparin Dosing for STEMI and NSTEMI

       对于NSTEMI或STEMI患者，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南推荐静脉注射普通肝素（UFH）根据体重选择剂量，丸剂为60 U/kg至最大4000 U，注射剂量为12 U/kg/h止最大1000 U/h。

       这样，ACTION报告关于患者药物过量比例的质量衡量，定义为初始UFH丸剂>70 U/kg或注射剂量>15 U/kg/h。参考STEMI和NSTEMI的站点报告。

       （1）如何发现该问题的？

       自2007年第一季度开始，我们注意到ACTION站点报告肝素过量的比例较全国比例高。

       （2）了解该问题需要做什么？

       通过标准的UFH剂量应用医嘱表格，被药房认可用于医院的NSTEMI和STEMI患者。暂时很合适，因此就从这里开始。

       肝素长期医嘱表格提倡初始剂量80 U/kg IV 丸剂，18 U/kg/min 静脉注射（没有上限），基于患者理想体重（不是实际体重）。体重调整后在部分促凝血酶原激酶时间（PTT）结果的基础上，提倡：

       如果PTT<32，给予另外80 U/kg丸剂，增加注射4/U/kg/h；

       如果PTT在32-42之间，给予另外40 U/kg丸剂，增加注射2 U/kg/h；

       如果PTT在43-67之间，没有改变；

       如果PTT在68-86之间，减少注射2 U/kg；

       如果PTT>86，停止注射1小时后，初始剂量基础上减少3 U/kg注射。

       这是抗栓和溶栓治疗关于肝素和低分子肝素应用ACCP-7会议上静脉血栓的推荐规则。只是目前仅有的肝素医嘱表格。

       （3）如何解决该问题？

        2007年9月改良了患者肝素医嘱表格。目前应用的是ACC/AHA指南对不稳定心绞痛/NSTEMI患者治疗的推荐剂量。指南推荐初始剂量为丸剂60-70 U/kg，注射剂量12-15 U/kg/h。此外，指南更新增加了NSTEMI患者丸剂最大剂量为4000U（以前仅是STEMI患者的上限），初始剂量丸剂降为60 U/kg，注射剂量为12 U/kg/h。该指南没有规定基于PTT的体重调整后剂量的改变，因此我们提出如下法则：
如果PTT<32，给予40 U/kg丸剂，注射增加100/U /h；

      如果PTT在32-42之间，增加注射100U/ h；

      如果PTT在43-67之间，没有改变；

       如果PTT在68-86之间，减少100 U/h；

       如果PTT>86，停止注射1小时后，减量后重新开始

       我们还停止使用理想体重而改用实际体重。

       （4）目前进展如何？

       用于测定PPT值的实验室试剂每年有所不同，这样正常范围值每年也有不同。肝素医嘱表根据PTT范围调整剂量。然而，去年PTT在32-42之间，现在根据与对照组的关系，等值于PTT在32-52之间。目前实验室应用的治疗范围（对照组的1.5-2.0倍）是PTT在52-92之间。因此，我们根据新的对照值调整治疗范围。

       讨论：

       原始肝素长期医嘱的应用是基于静脉栓塞疾病治疗推荐的。ACCP共识也表明冠脉血栓患者肝素剂量低于静脉栓塞患者。

所有应用肝素的患者一种肝素剂量法则的应用造成心血管患者在静脉血栓剂量的基础上系统调整用量。然而，实际上通过ACTION衡量后，法则的应用造成很少过量应用，因为是基于理想体重进行计算的。体重小的患者中肝素过量造成的出血相关风险最大，理想体重和实际体重结果相似。因此，尽管过量应用的比例有所减少，但是小范围患者的用量还是较冠脉血栓推荐的剂量高。

       由于肝素过量的上限设置的很低（60 U/kg丸剂，最大4000U，12 U/kg/h注射，最大1000 U/h），结果ACTION计算的STEMI患者肝素用量100%为过量。实际体重是剂量测量的首选，因为它很简单，患者超过80kg将接受上限剂量。

       ACTION报告强调了系统误差，促使医生复查一下肝素的用量。此外，该经验之处基于PTT值的法则需要进一步检查，在相应的参考范围基础上进行，治疗范围由对照值决定。

       ACC-NCDR ACTION质量改善注册研究：NSTEMI和STEMI患者基于体重的普通肝素用量

ACTION肝素法则是基于目前ACC/AHA不稳定心绞痛/NSTEMI和STEMI更新推荐肝素初始丸剂用量和注射用量的模板，根据体重调整剂量是合理的法则。

      来源：http://www.cardiosource.com/ExpertOpinions/hottopics/article.asp?paperID=340

      《医心评论》邢君 翻译 刘瑞琦 校对