从《冠状动脉血运重建治疗的恰当标准》反思冠心病血运重建治疗

        北京大学人民医院心脏中心     孙艺红 胡大一

        2009年初，美国心脏病学基金会/美国心血管造影和介入学会/美国胸外科学会/美国胸科学会/美国心脏学会/美国核心脏病学会（ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC）联合发布《冠状动脉血运重建治疗的恰当标准》（下简称《标准》），涉及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。在介入和手术治疗技术突飞猛进的时代，该标准是临床治疗指南的重要补充，有助于医生和患者合理选择血运重建治疗策略。

        《标准》共列举了在约180种临床情况下，如何根据病变血管的解剖特点、心绞痛程度、药物治疗情况和无创检查危险程度，来综合评估对患者进行冠脉血运重建是推荐的，还是不适宜或目前尚不明确。学习与借鉴该标准对推动我国血管重建技术规范化至关重要。

        该标准采用1~9分的计分标准。如果某适应证被评为7~9分，则推荐行血运重建，可改善患者预后；1~3分则不建议行血运重建；4~6分为冠状动脉血运重建指征不明确。评估患者是否需要接受血运重建治疗时要考虑的因素包括：①临床表现（急性冠脉综合征、稳定性心绞痛等）；②心绞痛严重程度[无症状或加拿大心血管学会（CCS）分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级]；③无创评价显示的缺血严重程度及是否具有某些不良预后因素，如充血性心力衰竭、左心室功能减退或糖尿病等；④药物治疗是否充分；⑤冠状动脉病变的解剖学（单支、2支或3支血管病变，伴或不伴前降支或左主干病变）。该标准强调对患者的症状、缺血证据及药物治疗情况进行综合评估（下图）。

 
        稳定性冠心病

        关于稳定性心绞痛的血运重建治疗标准，在很长时间内存在争议，尤其是COURAGE研究（血运重建与强化药物治疗临床转归评价研究）结果公布后。因为稳定性心绞痛患者预后的个体差异较大，哪些患者能从介入治疗中获益值得关注。首先，应充分评价患者症状严重程度。其次利用无创和有创方法评估缺血严重程度，无创方法包括运动负荷试验、心肌灌注显像和多巴胺负荷超声心动图，有创方法包括冠脉血流储备（FFR）或血管内超声（IVUS），同时结合患者冠脉病变解剖特点。

        2008年发表的一项荟萃分析显示，稳定性心绞痛患者行运动负荷试验的比例很低（44%），尤其是女性、老年人及既往接受PCI的患者。稳定性心绞痛患者从PCI中的获益主要来源于症状的缓解，对于稳定性心绞痛患者，不应简单地给予硝酸酯类药物或直接推进导管室，而要充分评估患者的运动耐量。

        《标准》指出，如果病变累及1~2支冠脉血管（不包括前降支），无心绞痛症状或无创试验评价为低危的患者不宜接受血运重建。除非患者经充分的药物治疗后，仍有心绞痛症状。如果患者病变仅累及1~2支冠脉血管，狭窄程度不重（50%~60%），则有必要通过FFR或IVUS进一步评估，如发现狭窄较重且心绞痛症状严重时，可行血运重建治疗。如患者无症状、症状较轻或未接受无创评估，均不宜行血运重建或其效果不明确。即使心绞痛分级为Ⅲ~Ⅳ级，无创评估为非高危患者或未接受进一步有创评估的患者，也不宜接受血运重建。

        如稳定性心绞痛患者冠脉病变较严重，如3支病变或累及前降支的2支病变，无创评估危险较高，可行血运重建治疗，但低危患者接受血运重建疗效并不明确。对于慢性完全闭塞病变患者，如无症状不宜行血运重建或疗效不确定，除非药物治疗不能控制心绞痛。

        急性冠脉综合征

        对于急性冠脉综合征患者，强调早期开通血管。发病12小时内或12~24小时内就诊的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者存在持续性胸痛、严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定时，建议对肇事血管行血运重建，直接PCI或溶栓治疗后症状稳定的患者，不宜在首次就诊的医院行非肇事血管血运重建。这也是国内临床实践中一个值得关注的问题。

        OAT研究（闭塞动脉试验）提示，对于早期未接受再灌注治疗的STEMI患者，如梗死血管完全闭塞，无心肌缺血证据且左室收缩功能正常，常规行冠脉造影并干预梗死相关血管并无益处，应优化内科药物治疗并改善生活方式。若经内科治疗后病情仍不稳定，如反复发生心绞痛，则应接受择期PCI。

        严重冠心病患者行血运重建，PCI还是CABG？

        《标准》还明确了对于严重冠脉疾病应如何在PCI与CABG之间进行决择。该标准指出，对于累及前降支的2支病变、左主干病变或3支病变，同时伴严重心绞痛（CCSⅢ或Ⅳ级）和（或）无创试验为中危或高危患者，CABG均为首选。对于累及前降支的2支病变患者PCI同样适用，3支病变行PCI的获益不明确。左主干病变患者无论左室功能如何及是否合并糖尿病，均不宜行PCI，而建议行CABG。但是，制定该标准时SYNTAX研究（心脏外科与介入治疗研究）结果还未公布。

        美国心脏病学会（ACC）2009年年会公布了SYNTAX研究随访1年的结果。SYNTAX在欧美85个中心入选了1800例适合CABG或PCI的患者，均为严重左主干或3支血管病变患者，其中39%为左主干病变，84%为分叉病变。CABG组在12个月内主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率、需再次血运重建的比例均优于PCI组，两组死亡率和心肌梗死发生率相似。

        目前根据SYNTAX研究结果，尚无法定论，因为CABG患者往往于术后1个月内事件较多，但药物洗脱支架（DES）组心血管事件可能随时间延长而增加。我们期待2009年的欧洲心脏病学会（ESC）年会上2年随访结果的公布。SYNTAX研究再次肯定了即使与DES比较，CABG仍是左主干或3支血管病变患者的首选治疗方案。

        在国内，无论是PCI还是CABG技术都有了长足进步，两种技术的规范使用显得更加重要，PCI与CABG各有优势，但血运重建仅是冠心病治疗的手段之一，为了让技术更好地服务于患者，应综合评估患者的临床情况、无创评估结果和药物治疗效果。

        血运重建适应证较为明确的情况包括STEMI的肇事血管、左主干病变、3支病变或累及前降支的病变。对于未累及前降支的1~2支血管病变，或冠脉管腔狭窄50%~60%及慢性完全闭塞病变，则要综合评价、慎重选择。

        尽管该标准对不同临床情况进行了较为细致的分类和治疗建议。但特殊临床情况需要特殊处理，如终末期肾功能不全或高龄患者、不能服用抗血小板药物或不同意行血运重建的患者、不具备血运重建技术条件或因合并疾病明显增加手术风险的情况等。该标准是建立在所有患者接受标准治疗的基础上，包括一级和二级预防的危险评估。专家组建议慢性稳定性心绞痛患者至少使用两种抗心绞痛药物。此外，PCI或外科血运重建操作者应该受过良好的临床训练，并具有适当的临床经验。

        来源：中国医学论坛报