血管重建与药物治疗CAD合并糖尿病患者死亡率、MACE率相似

  表2.  胰岛素增敏组和胰岛素药物组治疗5年结果对比

       很明显，CABG亚组中，血管重建组MACE率（22.4%）显著低于药物组（30.5%; P = 0.01; P = 0.002）。胰岛素增敏组显现出CABG的积极影响：MACE率18.7%而药物治疗组MACE率32.0%（P = 0.002）。PCI亚组血管重建不存在此种优势。

       除了严重低血糖在胰岛素药物组发生率（9.2%）高于胰岛素增敏组（5.9%; P = 0.003）外，各组不良事件及严重事件的发生率相同。

       根据CAD严重性选择治疗策略

       研究者写道：“研究目的在于反映临床实践中如何制定治疗策略，我们发现，糖尿病、有心肌缺血证据和广泛的多支血管疾病患者，将会从即刻外科血管重建获益，主要是因为这些患者的非致死性心肌梗死发生率较低。”

       “但是，对于许多冠心病较轻的二型糖尿病且更适合PCI的患者来说，和药物治疗相比，即刻血管重建不能降低心血管事件风险。”他们总结道。

       Michael E. Farkouh是BARI 2D试验的主要研究者之一，他认为BARI 2D试验提供了新颖的证据：尽管真实世界很难重复该试验中最佳药物治疗的惊人疗效，但是临床医生还是需要积极采用药物治疗。BARI 2D试验得出的另一个重要的结论是，“一些可能对患者产生危险的药物如罗格列酮和其他胰岛素增敏药，实际上与胰岛素药物没有差异。所以，从保护心血管角度来讲，我们有多种安全的选择将血糖控制在目标范围内。”

       对比COURAGE试验

       随刊评论中，William E. Boden和David P. Taggart指出，BARI 2D试验的结论“类似于COURAGE试验的主要发现——糖尿病和冠心病患者初始进行PCI的临床获益并不优于强化药物治疗。”而且，BARI 2D试验强化了CABG对于糖尿病或多支血管CAD患者的疗效优于PCI的证据，“CABG在保护心脏方面似乎更具优势，因为CABG术保护了血管桥到冠脉中段，不仅治疗罪犯病变（病变解剖可能很复杂），而且预防近端血管发生疾病；而支架仅治疗狭窄节段，没有使原位冠脉获益。”

       但是，他们承认，“BARI 2D试验进一步强调，PCI、CABG及最佳药物治疗各自均取得重大进展，治疗目标不断变化，因此必须对各种治疗方法的相对有效性进行反复评估。”选择治疗策略时，除考虑医疗费用外，多学科联合制定临床决策有助于“进行充分讨论，使患者获得最恰当的、基于循证的治疗。”

       Farkouh反对说，BARI 2D和COURAGE试验难以进行比较，因为BARI 2D观察的是高危糖尿病患者，评价了PCI和CABG；而COURAGE仅比较了PCI和药物治疗。他说：“实际上，BARI 2D试验不能显示PCI和搭桥术的差异，我认为这一点很重要，这不是对比PCI和搭桥的试验，”由于患者是基于医生的判断来接受特定的血管重建方法。他认为FREEDOM试验将会提供两种操作的详细对比数据。

       对比PCI和CABG的亚组分析力度可能不够，Farkouh说BARI 2D试验中CABG积极的疗效可能是由于搭桥患者风险更高、改善的空间更大，……而PCI患者多为低危患者。”

       BARI 2D试验的适用人群

       心血管造影和介入协会（SCAI）也对BARI 2D试验进行了评价：“试验适用于严格控制血糖的糖尿病患者、多支血管病变但CAD稳定、心脏病症状较少的患者。”

       SCAI 主席Steven R. Bailey 说：“医生应该了解，BARI 2D试验中的患者是经过严格选择的，仅能代表一小部分糖尿病和心脏病患者。需要进行更多纳入更多糖尿病患者的研究。另外，BARI 2D试验中大多数患者没有置入药物洗脱支架（DES）（试验中34.7%PCI患者置入了DES）。已经证明，对于糖尿病患者来说，DES比裸金属支架效果更好。BARI 2D试验开展以来，治疗手段不断发展，试验早期的患者没有接受现在来看是最有效的治疗。”

       Farkouh指出，BARI 2D试验适用范围有限的另一个重要因素，是BARI 2D患者在随机分组前进行了血管造影，因而试验结果不适用于没有造影的患者。“医生必须了解患者的解剖结构，借以明确，如何向患者解释这些试验的结果。”

       研究细节

       入选患者必须能够接受PCI或者CABG，排除标准包括需要即刻血管重建、左主干疾病、肌酐水平> 2.0 mg/dL、糖化血红蛋白水平> 13.0%、心衰III或IV级，肝功异常或最近一年内进行过血管重建的患者。

       CABG亚组CAD病变更广泛、3支血管疾病、LAD近端疾病和慢性阻塞患者多于PCI亚组，且既往MI史患者多、既往血管重建患者较少。血管重建组患者在分组后的4周内接受操作，药物治疗组患者进行血管重建的临床指征是，心绞痛恶化或者发生ACS或严重缺血。

       基于目前的指南进行药物治疗，糖化血红蛋白目标水平< 7.0%，LDL胆固醇水平< 100 mg/dL，血压≤ 130/80 mm Hg。药物包括他汀、阿司匹林、β阻滞剂和ACE抑制剂或者血管紧张组受体拮抗剂。提供戒烟、减肥和日常锻炼的咨询，同时监测和反馈风险因素的控制情况。前六个月中，每个月对患者随访一次，之后每三个月随访一次。

       Source: www.tctmd.com

       《医心评论》刘瑞琦 翻译 毛新罡 校对