ESH指南更新将在2009年10月发表

ESH指南更新将在2009年10月发表：ESH 2009会议上，Giuseppe Mancia对ESH指南更新主要修订内容进行概述

Surprises? The update of the ESH Guidelines will be released in October 2009: at the European Meeting on Hypertension 2009, Giuseppe Mancia outlined the main changesUpdate to the ESH Guidelines

       ESH-ESC（欧洲心脏病学会）动脉高血压诊疗指南发表于2007年。

       在2009年欧洲高血压全体会议期间，Giuseppe Mancia教授（意大利，蒙扎，米兰-比可卡大学）大概描述了指南主要的修订部分，并表示完整的最新指南将在2009年10月的《高血压》杂志上发表。

       Mancia说，关键修订之一是血压阈值降低——收缩压120mmHg，舒张压70mmHg——低于该水平则降低高危患者血压将会有危险，即所谓的J曲线现象。他解释说，新指南不是强调哪些降压药应该作为一线、二线或联合治疗，而是建议根据患者的个人情况进行个体化治疗。

       更新指南的理由

       据Mancia教授分析，决定修订2007年欧洲高血压指南是因为，“从那时起，很多发表的试验能够改变指南推荐，其他一些实例中，新数据加强了指南的起草”。还有一些困难和有争议的结论制造了混乱，他说，“尽管新指南仍在锤炼中，委员会已经就原则和发行问题达成了一致，也就是为什么我能够在今天发表声明。“

       以高血压治疗的观点，阈值和目标血压仍然与2007年相似，Mancia教授说，一般人群的阈值和目标血压为140/90 mmHg以下。而对于高危人群来说，治疗阈值在130/85 mmHg或以上，治疗目标为130/80 mmHg以下，尽管他承认“试验并不支持高危患者目标血压降得过低，因此需要更有利的证据证实。”但是高危患者不能低于最低阈值，这意味着高危患者最佳BP范围将很窄。

       Mancia解释说：“在2007年，除了HOT研究，其他试验均是回顾性研究，但是我们知道必须有一个血压水平，低于该值体内器官灌注就会处于代偿状态。现在，很多研究，包括INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT，均显著一致的表明确实为了避免损伤，高危患者血压不能低于最低水平。如果高危患者血压接近120/70 mmHg，出现J曲线，这将引发忧虑。”

       老老年患者建议

       自2007年指南另一个很重要的改变就是老老年患者（>80岁）的建议，此类人群降压的收益以前未确定，Mancia教授解释说，“现在情况已经改变了，HYVET的数据表明了主要收益，提出当老老年患者血压升高时，如果控制其血压可以延长寿命。”尽管该研究还有一些局限性。
高血压药物治疗的选择，2007年有5类药适合初始治疗：利尿剂、ACEI、钙离子拮抗剂（CCBs）、血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）和β受体拮抗剂。“从那时起，一些重要的试验为ACI、ARBs和CCBs的保护作用提供了新的证据，并加强了这些药物作为高血压治疗以及如心衰、肾病等其他情况的治疗地位。

       关于β受体拮抗剂的应用是关于药物选择其中一场争论，Mancia教授说，2006年UK NICE和英国高血压协会将其从一线改为二线治疗，甚至改为三线治疗，“2007年，ESH委员会认为这不是一个恰当的决定，事实上所有试验中β受体拮抗剂经常与利尿剂一同使用，因此，很难辨别一种药或其他类药的有利作用或不利作用。尽管β受体拮抗剂的试验有阴性结果的，如LIFE和ASCOT，但是也有阳性结果的，如HAPPHY、IPPPSH、STOP、NVEST和UKPDS。”

       全部证据表明不同患者结果不同，Mancia说，“例如，预防卒中，β受体拮抗剂劣于钙离子拮抗剂，但是预防充血性心力衰竭，β受体拮抗剂则优于钙离子拮抗剂，且与其他药物作用相当。”事实上，减少强调循序渐进的治疗方法（不推荐常规降压作为一线、二线治疗）是指南更新的一个核心内容。

       “将药物分为一线、二线、三线治疗等等，将临床实践中几乎不存在的一般人群引入歧途。最好指明哪种药物可能适合哪类患者在哪种情况下应用。所有药物都有优缺点，我们不得不尝试着去观察哪种情况下药物会发挥其优势。”
联合治疗：高危患者的选择

       Mancia教授说，尽管2年的新数据使这些建议更精炼，但是2009指南更新将再次强调联合治疗作为高危患者首选治疗的重要性，与2007年的建议一样。

       Mancia 说： “2007年，我们强烈赞同联合治疗。今年再次显示了此观点。如ACCOMPLISH、ADVANCE、HYVET、 ASCOT 和ONTARGET等试验改变了这个景象。”这些患者“我们不得不快速降低血压以预防灾难的发生”，近期，一些研究表明此类患者如果开始就是联合治疗，那么很少中断这种治疗。

       他强调，“目前的证据赞同该类患者应用肾素-血管紧张素系统拮抗剂，如ACEI或ARB，联合钙离子拮抗剂或利尿剂。”然而，“这并不意味着其他联合治疗不能应用或没有益处。”

       Mancia教授指出，另外一个“热门话题”的辩论是ACEI/ARB联合应该禁用，这基于ONTARGET研究的发现。但是他暗示这不将成为理由，“因为该治疗方法与单独应用肾素-血管紧张素系统拮抗剂相比，可以有效降低蛋白尿，而且当一种药物不能减少蛋白尿的时候，肾病学专家将其视为重要的治疗方法。”“当然，ONTARGET研究的数据不能忘记，但是应该要注意平均剂量滴定，经常监测肾功能和血压，密切关注周围环境，可以减少体液。”

       在同一分会，Empar Lurbe教授（西班牙，巴伦西亚大学）宣布首个ESH儿童及青少年高血压诊疗指南将在2009年9月《高血压》杂志发表。这些建议将是未来研究的指示灯，她说，“近期，在欧洲，我们没有儿童和青少年的参考数据，我们不得不依赖于美国的数据”，因此基于欧洲儿童人群的基线值的建立是必须的。其他将来重要的行动包括“研制儿童应用的准确的非水银血压计”以及“罕见治疗”患者人群的药物试验。

       来源：http://www.eshonline.org

       《医心评论》邢君 翻译 呼唤 校对