急性心肌梗死的血糖管理：好但不能过急

急性心肌梗死的血糖管理：好但不能过急

Title: Glucose Management in Acute Myocardial Infarction: Good, But Not Too Aggressive

      几十年前研究者观察到急性心肌梗死（AMI）患者经常发生血糖升高。从那时起很多研究确定高血糖普遍流行，且会增加AMI患者死亡和入院风险。而且，观察性数据显示入院后高血糖的治疗能够改善AMI的生存率，持续或血糖控制不好的患者死亡率会增加。一种潜在的机制解释了很多动物及人类研究的流行病学观察结果，表明高血压可能提高炎症、细胞损伤、细胞凋亡和凝血连锁，包括血小板聚集和心肌缺血。

      这些强有力的数据引起了关键问题的讨论：是否高血糖直接损害AMI患者（是否应用降糖治疗，如胰岛素），高血糖是否只是一种简单的“病态”患者制造者，是否应该注意风险分层。由于缺乏大规模、确定的AMI血糖控制随机临床研究，目前该问题很难肯定的回答。然而，到目前为止，一些小规模的临床研究可以得出结论。由于所有的治疗策略和假设检验具有显著的变异性，因此，必须首先建立一些关键性参数能够适当的辨别以前随机试验，从而提供一些有用的信息。参数包括：

       存在高血糖的患者随机分配（血糖正常的患者没有进行降糖治疗）；

       目标驱使的血糖控制作为主要的治疗，继而降低治疗组的血糖目标；

       随机分配后，治疗组和对照组间血糖值具有临床和统计学显著差异；

       利用有意义的结果（而不是代理终点）。

       以前的AMI研究很少实现这些标准。事实上，最初的DIGAMI研究，虽然没有取得肯定性结果，但是可能是唯一一项适合所有要求的研究。研究将高血糖患者（初始血糖>275 mg/dl）随机接受标准治疗或静脉注射胰岛素[而不是葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）]，急性期逐步调整以达到事先定好的目标水平（126-196 mg/dl），之后多种剂量皮下胰岛素注射3个月。随机分配后，与对照组相比（~211 mg/dl），血糖控制组患者（~173 mg/dl）24小时血糖水平达到临床和统计学降低，出院时仍存在显著差异。出院和3个月时血糖控制组死亡率较低，但是随访一年后死亡率差异仅达到统计学意义。死亡率降低是否因为住院期间急性降糖、出院后慢性血糖控制，或者两者均是，这还不能确定。

       一些额外的研究也印证这些标准中的一部分，而不是全部。HI-5研究的研究设计与DIGAMI相似（强化组血糖目标72-180 mg/dl），但是强化组与常规组之间的血糖值未达到统计学差异（随机分配后149 vs. 162 mg/dl，p = NS）。虽然如此，死亡率两组未见显著差异，再梗死和心衰的预定终点强化血糖控制组显著降低。DIGAMI研究同样没有达到显著的血糖对照，且死亡率相似呈中性。

       最后，小规模但巧妙的随机试验近期发表在《美国心脏病学会杂志》上，研究表明与常规对照组相比（血糖193 mg/dl），耶鲁协议的强化血糖控制（血糖128 mg/dl)）改善左室射血分数，显著降低梗死区域的炎症和细胞凋亡（由细胞凋亡蛋白酶-3水平测定）。然而，该研究的设计仅为了评估代理终点。

       剩余的AMI研究多半检验GIK假设，目标驱使的血糖控制作用很少。像POL-GIK这样的研究，或者更大规模的CREATE-ECLA-GIK研究，分配患者进行固定剂量GIK注射不管患者初始血糖值是多少，且没有预定血糖目标。例如，POL-GIK研究中初始血糖为~124 mg/dl，该水平没有人主张应用胰岛素注射来控制血糖。在CREATE-ECLA-GIK研究中，随机分配后血糖值GIK组较对照组高。因此，GIK研究从未设计用于评估目标胰岛素血糖控制，研究结果用于指引AMI血糖控制的决定。

       因此，当AMI血糖控制的临床试验数据缺乏且不确定时，全部证据的平衡性指向强化血糖控制的可能临床收益。尽管试图获得肯定的答案，但是这在两方面存在问题。第一，外科疾病、外伤和脓毒症入院患者的结果不能简单的推断出AMI患者的结果。上述情况的病理生理学不同，治疗界限和目标也就不同。以往研究显示血糖值与死亡率的关系，在不同心血管状态下显著不同。因此，心性或非心性状态也会改变。

       第二，患者的随机试验数据是有争议的。最初的Leuven研究（单中心）表明外科重症监护病房（SICU）的患者与普通治疗相比，强化血糖控制死亡率和并发症显著降低。然而，这些显著结果在一些继发和更大规模的研究中并未再次出现，这些研究多数死亡率呈中性。

       近期的NICE-SUGAR临床研究表明强化血糖控制组死亡率较高，这为社区病危特别护理拉响了警铃。然而，NICE-SUGAR的结果需要用研究设计来解释。对NICE-SUGAR研究比较“非常强化”血糖控制和“良好的”血糖控制，而不是“常规治疗”（通常意味着忽略血糖控制）的理解非常重要。当对照组需要时静脉注射胰岛素（事实上，多于三分之二的患者），这些患者血糖平均值为~142 mg/dl——此值较其他病危护理研究中对照组低，较多数AMI研究中的强化组低，较常规临床护理更低。因此，多数NICE-SUGAR研究的恰当总结是良好的血糖控制（血糖140-180 mg/dl）并“不够好”，更多的有利对照并未提供额外的益处（可能是有害的）。

      总的来说，优于缺乏恰当的研究设计，关于AMI患者适当的血糖管理，包括治疗界限和血糖目标，没有确切答案。需要大规模、多中心、随机的AMI患者血糖控制研究，应用有证据基础的方案以及有意义的临床终点。这样的试验完成后，继续对AMI患者进行的“良好”血糖控制策略——如初始治疗界限>180 mg/dl，应用已检验过的方案规定保守血糖目标，使高血糖最小化——仍然是适当的。美国心脏协会对急性冠脉综合征高血糖的表述建议该确切的方法类型。

       来源 ：http://www.cardiosource.com/expertopinions/hottopics/article.asp?paperID=342

       《医心评论》邢君 翻译 呼唤 校对