脂类是卒中和CHD的危险因素

脂类是卒中和CHD的危险因素

Lipids as risk factors for stroke and CHD

       缺血性卒中的病理生理学特点被认为与动脉粥样硬化相似。他们拥有很多共同的危险因素和治疗方法，两者经常合并成一个单独的整体：心血管疾病。然而，还是存在差异的。

       血LDL是CHD最强的危险因素之一。目标为降低LDL的治疗显示能降低CHD的发生率，建立LDL治疗是预防10年CHD一级及二级预防的主要支持。同样的对LDL和卒中来说是不正确的。

       LDL不能显著预测缺血性卒中的发生。但是降低LDL的治疗方法对于降低缺血性卒中的发生是否有效呢？

       危险因素vs.治疗目标

       他汀治疗可以预防确诊CHD患者的卒中发生，以及已经发生过短暂性脑缺血发作、卒中或有症状的颈动脉狭窄患者的卒中。然而，他汀对未确诊有CHD患者的一级预防是否有益还不清楚。在ALLHAT研究中，普伐他汀不能显著降低无CHD、轻-中度高血压和轻-中度LDL升高（平均LDL129 mg/dL – 148 mg/dL）患者首发缺血性卒中。然而，在ASCOT-LLA研究中，高血压治疗、低于平均血LDL水平（平均LDL-C ~112 mg/dL）和未知CHD的患者，阿托伐他汀（立普妥，辉瑞）确实降低了CHD和缺血性卒中的发生率。

       MEGA研究表明基线LDL轻度升高（LDL 156 mg/dL）的患者饮食和普伐他汀治疗CHD事件降低33%（P=0.01）。MEGA试验亚组研究旨在评估胆固醇、BP轻度升高的日本患者，饮食和普伐他汀对降低胆固醇的作用。

       该亚组研究包括全部3,277例高血压患者（基线时临床医师诊断）。这些患者的基线特性包括平均年龄60岁、平均收缩压141 mm Hg，LDL156 mg/dL。约90%的患者应用抗高血压药物。随机饮食和普伐他汀治疗的患者与单独饮食治疗的患者基线特性相似。

       治疗5年后，两组收缩压和舒张压降低~2 mm Hg。饮食+普伐他汀组vs.单独饮食LDL降低（-20% vs. -4%， P<0.001）。脑梗死（相对RR 46%，P=0.044）、CHD+脑梗死（RRR 35%，P=0.019）和全部CVD事件（RRR 33%，P=0.012）他汀组显著降低。

       该亚组研究支持他汀预防高血压危险患者的脑梗死。尽管血胆固醇是一个略差的缺血性卒中预测因素，但是他汀如何以及为什么会降低脑梗死风险呢？这种机制能够解释他汀如何降低“正常”LDL患者CHD事件吗？

       治疗vs目标治疗

       TNT研究的患者为已知CHD、既往无缺血性卒中、LDL ~100 mg /dL、平均收缩压131 mm Hg，随机接受大剂量他汀（阿托伐他汀80mg/d）vs小剂量他汀（阿托伐他汀10mg/d）。平均5年后，大剂量他汀治疗的患者平均LDL为77 mg/dL，小剂量他汀治疗的患者LDL为101 mg/dL。与小剂量他汀治疗患者相比，随机大剂量他汀治疗的患者主要冠脉事件降低20%（P=0.002），卒中/短暂性脑缺血发作降低23%（P=0.007）。

       近期JUPITER试验表明“低”LDL（平均LDL108 mg/dL）CHD风险增加的患者通过升高的高敏C反应蛋白（hs-CRP）（平均hs-CRP ~4.2 mg/L）识别。该研究中，瑞舒伐他汀治疗（Crestor，阿斯利康）显著降低CHD事件、卒中和全因死亡。至于单纯卒中，他汀治疗降低48%，几乎所有的血栓栓塞，与出血性卒中没有差异。在TNT、MEGA和JUPITER研究中，不管胆固醇水平如何，他汀能否有效降低具有事件（已知CHD、高血压、hs-CRP升高）风险的患者CVD事件（缺血性卒中或心肌缺血）或者标准的“正常”胆固醇是不正确的？

       通过我们对疾病病理生理的理解以及多种疾病治疗表明降低LDL与CV风险降低之间的关系是支持的，包括LDL净化疗法、胆汁酸螯合剂、烟酸以及他汀。此外，PROVE- IT-TIMI 22试验的事后分析表明不管他汀类型、剂量、效能（阿托伐他汀80mg/d或普伐他汀40mg/d）的应用，达到LDL70 mg/dL、hs-CRP ≤2 mg/dL，治疗对CV事件率的结果提示LDL和hs-CRP所达到的水平是CV风险降低的原因。

       然而，不是所有的LDL降低的药物都能减少CV风险。雌激素治疗、甲状腺素和torcetrapib（辉瑞）都能降低LDL，但是都会增加CV风险。表明胆固醇降低与CVD事件减少的关系的一些试验应用一种药物治疗的剂量（如目标他汀剂量），而未达到目标LDL。如果LDL水平降低或药物剂量（如他汀剂量）是CVD事件降低的原因，该类型的试验设计不允许任何前瞻性的观察。

       在AFCAPS/TexCAPs研究中，LDL水平不能预测CVD事件。对TNT、IDEAL和LIPID研究中他汀治疗的患者进行分析显示，LDL是CVD事件较差的预测因素。遗憾的是，在MEGA试验中，样本量太小了而不能评估他汀治疗脑梗死减少与LDL降低的独立关系。多种从生物学的角度似乎合理的机制，不依赖于LDL降低，已经被确认，这可能解释他汀治疗减少CHD。

       正确的目标是什么？

       这些上面提到过的研究和临床实践中，LDL能测量包含在LDL微粒中的胆固醇浓度。当很容易的测量LDL中胆固醇的浓度时，LDL中大量的胆固醇是动态的多变的。微粒中胆固醇浓度受基因、胰岛素敏感性、酶活性、他汀治疗以及未描绘的因素所影响。LDL微粒的数量能够直接通过核磁共振（NMR）测量或测量载脂蛋白B100准确的评估，因为每个LDL微粒都有一个载脂蛋白B100。

       其他致动脉粥样硬化的脂蛋白（LDL, IDL, VLDL, Lp(a)）中也发现载脂蛋白B100，但是假定LDL代表性的计算出95%的载脂蛋白B100微粒-载脂蛋白微粒与NMR计算的LDL微粒有关系。美国糖尿病协会和美国心脏病学会基金会承认，药物治疗时在预测糖尿病或代谢综合征、LDL ≤130 mg/dL患者CVD事件方面，载脂蛋白B100和LDL微粒优于LDL浓度。

       美国临床化学协会指出对于他汀治疗的所有个体，载脂蛋白B100和LDL微粒计数是很好的CVD事件预测因素。尽管载脂蛋白B100和LDL微粒能够较LDL浓度更准确的预测事件，但是没有试验比较他汀剂量vs.调整任何脂类参数的治疗有效性，包括载脂蛋白B100和LDL微粒计数。

       目前仍存在的问题是：获得的证据支持他汀治疗而不是其他脂类目标？观察、评估治疗成人高胆固醇专家小组第四次报告（Adult Treatment Panel IV）正在进行中，不管LDL水平如何，应该认真考虑更简单的识别那些CVD风险增加、应用被证实的饮食疗法、运动和他汀治疗的方法。

       来源：www.cardiologytoday.com

       《医心评论》邢君 翻译 呼唤 校对