IVUS对冠状动脉内血栓的诊断价值

        北京大学人民医院     刘健 徐迎佳 王伟民

        早期介入干预是治疗急性冠状动脉综合征（ACS)的主要手段，ACS患者的冠状动脉内血栓负荷往往较重，常规冠状动脉造影仅可识别大块血栓，而血管内超声（IVUS）则能明确病变性质，有助于诊断破裂斑块和血栓病变。

        图说血栓

        冠状动脉内自发血栓的IVUS影像表现为附着于血管壁并突出于血管腔的团块状物质。支架内血栓定义为黏附于支架内组织，超声强度低于管腔外膜信号50%的团块状物质。

        IVUS识别腔内血栓的定性指标包括超声密度不均、外观呈分叶状、内有微小裂隙、向血管腔内浮动等。

        知识点

        约70%~80%的冠状动脉内血栓源自粥样硬化斑块纤维帽的破裂，其余20%~30%的腔内血栓发生在未破裂斑块基础上。血栓的IVUS超声密度明显低于管腔外膜，且呈斑点样分布。

        研究显示，IVUS识别血栓的特异性为95%，敏感性仅为57%。IVUS无法区分血栓与胶原成分较少、富含细胞和细胞外基质的粥样斑块，这是目前IVUS检测冠状动脉内血栓的敏感性和特异性不高的主要原因。

        IVUS对血栓的识别率取决于血栓组成成分的不同，对红血栓的识别率明显高于富含血小板的白血栓，说明当血栓中红细胞成分多于血小板时，IVUS对血栓的检出率增高。有研究显示，IVUS识别血栓的敏感性为80%，这被认为是该研究中患者红血栓的比例较高所致。

        典型病例

        41岁男性患者，具有吸烟、高血压和早发冠心病家族史3种心血管危险因素，因心前区不适数日入院。入院后心电图提示前壁导联广泛T波倒置。超声心动图提示，左室收缩功能正常。心肌损伤标志物检查发现肌钙蛋白I（TnI）水平升高（峰值为24 mmol/L）。

        患者入院第4天接受冠状动脉造影检查，之前接受了常规抗凝和抗血小板治疗。造影结果显示，前降支近端存在偏心斑块，病变远端似有充盈缺损征象（图A），无法明确血栓诊断。

        病史和辅助检查结果提示可能存在腔内血栓，遂行IVUS检查，发现一个呈分叶状、与侵蚀性斑块松散连接的大块血栓。前降支近端病变（图B）存在偏心纤维性斑块，远端病变为悬浮于血管腔内的大块、部分机化血栓性病变，未发现明显斑块破裂（图C）。术中经冠状动脉内注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，并置入4.0 × 15 mm支架，最终造影结果如图D所示。IVUS检查结果提示支架贴壁良好，无残余血栓和血栓脱垂（图E、F）。

        来源：中国医学论坛报