【ESC2009】PAH药物治疗是否有效？

        辩论场是本届ESC年会的特色论坛之一，辩论胜负由现场观众举手表决来确定。这场关于“肺动脉高压（PAH）药物治疗是否有效”的辩论最终正方获胜，显示尽管目前有种种问题，但在场医师对PAH药物治疗仍保持乐观。

         正方

         药物治疗改善了PAH患者生存率

         意大利纳扎雷诺·加列（Nazzareno Galiè）

          现已有10多种药物获准用于治疗PAH。临床研究及荟萃分析表明，这些药物有改善PAH患者生存率的作用。但是，多数患者死亡率仍高，功能和血流动力学损伤严重，提示治疗仍不充分，还须继续研究新治疗策略。

          PAH药物治疗相关研究的终点除全因死亡外，还包括至临床恶化时间（TTcW）。PACES研究（西地那非相关研究）显示，与安慰剂+依前列醇相比，西地那非+依前列醇显著改善TTcW。另外，EARLY研究（波生坦相关研究）和PHIRST研究（他达那非相关研究）分别显示，波生坦和他达那非可显著延长TTcW。

          此外，在样本量合理的情况下，将6分钟步行试验（6MWT）作为主要终点也是可行的，已得到相关机构的认可。

         反方

         药物治疗未改善PAH患者生存率

         意大利亚历杭德罗·马基亚（Alejandro Macchia）

          一项支持PAH药物治疗的荟萃分析共纳入26项研究，而其中仅有1项研究将死亡率作为主要终点，多数研究使用替代终点，其中6MWT最常用，替代终点并不能直接反映死亡率变化，而且多数研究随访时间很短。唯一以死亡率作为主要终点的研究最终未证实药物治疗的益处。

          对于研究中观察的一些变量，如肺血管阻力、平均肺动脉压、心脏指数、6MWT，虽然在药物治疗后其变化值有统计学差异[变化值分别为-3.5 U/m2、-2.87 mmHg，+0.20 L/(min·m2)、 +38 m]，但并无明显临床意义。

          临床研究多是为了药物审批，常受制药企业的影响，但药物不应成为临床研究的主角，患者才是唯一主角。

         专家答疑

    
         问题1：血压正常的2型糖尿病患者使用降压药物，能否预防心血管并发症的发生？

          复旦大学附属中山医院诸骏仁教授：患者血压正常，故无须应用降压药物，血压不是当前治疗的主要矛盾。这里存在一个根本问题，一些降压药物应用于血压正常的2型糖尿病患者，也可有预防心血管并发症的作用，但此时这些药物并不是作为降压药物应用，因此，不存在“使用降压药物能否预防心血管并发症”这种提法。

          问题2：老年房颤患者使用华法林治疗需要注意哪些问题？

          解放军总医院李小鹰教授：目前报告的老年人应用华法林所致脑出血发病率逐渐增高。华法林所致脑出血主要与高龄、用药时间、女性、CHADS评分相关。75岁以上患者资料显示，CHADS为3分时，大出血发生率为19%，1/3的患者需要停药，CHADS为4分时，严重出血发生率达23%，停药率达70%。因此年龄>75岁的老年人使用华法林要权衡利弊，尽量避免与抗血小板药物联用。同时使用华法林时须注意监测国际标准化比值（INR），使INR保持在1.5～2.0，尤其是第一年要严格监测，另外CHADS评分过高者使用华法林时要特别小心。

          问题3：如何治疗单纯性收缩期高血压？是否在降低收缩压的同时会使舒张压降得更低？

          法国巴黎心血管研究中心斯蒂芬·劳伦特（Stéphane Laurent）教授：医生在治疗单纯性收缩期高血压时都希望在降低收缩压的同时，不要将舒张压降得过低，然而，既往研究显示，实际上基本不存在某种药物在治疗单纯性收缩期高血压时加大脉压。收缩压＞160 mmHg者接受药物降压治疗是适宜的，老年单纯性收缩期高血压患者接受降压治疗，绝对获益较大。（刘屹）

         共识发布

        《选择性Xa因子抑制剂——磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》出台

         2009年8月26日，《选择性Xa因子抑制剂——磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》新闻发布会在京召开。北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授、北京大学第一医院霍勇教授、解放军总医院陈岱韵教授和北京安贞医院周玉杰教授对该共识的背景、意义及相关研究进展进行了解读。该共识的出台将进一步优化急性冠脉综合征患者的抗凝治疗，并对磺达肝癸钠的临床应用提供详细指导。 （杨力实）

         2009急性心肌梗死溶栓和急性肺栓塞诊疗专家共识在京发布

         2009年8月25日，中华医学会心血管病学分会和中国医师协会心血管内科医师分会在京发布了《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）》及《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》。中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组荆志成教授和北京协和医院朱文玲教授应邀出席媒体沟通会。

         上述共识预计于今年10月正式推出。同时，中国医师协会将发起“溶栓挽救生命中国行”百城巡讲项目，对专家共识进行推广普及，使更多基层医生和心血管疾病患者从中受益。

    
          第一个低分子量肝素中国专家共识在京发布

          2009年8月19日，《依诺肝素在急性冠脉综合征抗凝治疗的中国专家共识》在京发布。该共识由胡大一教授带领国内知名专家共同撰写而成。新闻发布会上，胡大一教授、霍勇教授、吕树铮教授及丁荣晶博士对共识整体内容作了介绍。作为国内第一个低分子量肝素专家共识，其全面而实用的内容将有助于推动基层医生进行规范化抗凝治疗。

     文章来源：中国医学论坛报