【TCT2009】左主干病变：哪种治疗策略更好？

        Left Main Disease: Standard of Care?

        TCT每日新闻

        2009年9月23日，星期三

        加利福尼亚州，旧金山—拉霍亚加州Scripps诊所介入心脏病学主任Paul S. Teirstein博士指出，目前的研究支持约一半的左主干患者可通过PCI得到治疗，但这不包括那些高Syntax评分的病人。

        牛津大学心血管外科教授David P. Taggart博士辩称，尽管目前有报告说PCI是合适的治疗方式，但生存率数据仍支持CABG是左主干病变患者治疗的金标准。“对绝大多数患者而言，CABG至今仍是最适的治疗方式，除非病人合并太多的伴随疾病。”他说。

        Teirstein引用了一篇来自Cedars-Sinai心脏中心的荟萃分析指出，PCI可能适合于一半的左主干病变患者。研究者回顾了10个研究的结果，总共3773例无保护左主干病人接受PCI或外科治疗的病人，分析显示PCI和CABG术后三年的死亡率无显著差异，同样的，随访期间两组死亡率，心梗和中风发生率均无明显差异。

        Teirstein认为PCI应成为治疗左主干病变的IIa类指证，尽管对此尚有争议，但大量的临床证据支持PCI术用于治疗左主干的有效性。他指出，TVR比例在PCI组中较高，但不同于CABG病人，行PCI的病人属于最适合再血管化的人群。他进一步解释道“某些靶血管血运重建发生率的相对升高存在偏差，这不是因为PCI术后病人需要多次再血管化，而是因为这部分病人能从再血管化治疗中获益。”

        Teirstein进一步说，从SYNTAX试验结果上来推断随着时间推移PCI死亡率会超过CABG是不对的，经过校正，DES术后的总死亡率是7.6%，而CABG为6%，其绝对的差异仅为1.6%。“这也就意味着，做77例CABG才能多挽回1个人的性命，这在临床上是无意义的。”Teirstein说。“如果SYNTAX试验随访7年后，CABG组有微弱的优势，我觉得这不足以说明那些外科手术的必要性。”

        Taggart则辩解说，超过90%的左主干病变为远端分叉病变，其再狭窄的发生率高，且90%病例为冠脉多支血管病变，所有这些情况更适合行CABG术，后者的生存率更高。

        Taggart分析了8个有关BMS的PCI研究，共入选1150名患者，结果显示住院死亡率在这两年中上升到了17%，而且，两年里有超过四分之一的病人需要再血管化治疗。相反的，在英国进行的一项涉及超过75000名患者的CABG研究显示，CABG的死亡率更低（见图）。

        无保护左主干冠脉狭窄的再血管化

        1.8个关于BMS的临床研究（>1150个病人）：住院死亡率为6%，两年后死亡率增加到17%；两年后29%病人需要再血管化治疗。
        2.7个关于DES的临床研究（599个病人）：住院死亡率为2.4%，1年后死亡率增加到7%；1年后21%病人需要再血管化治疗；无症状的再狭窄率为20-40%。

    
     
        Taggart说，某些病人其实比较适合PCI手术，比如中重度狭窄或者没有严重冠心病的病人。而CABG在治疗犯罪血管的同时还能预防远期阻塞，但PCI没有类似的预防作用。PCI术在多数时候意味着不完全的再血管化。

        来源：TCT每日新闻

        上海市胸科医院徐一斌翻译 徐迎佳审校