【TCT2009】抗血小板治疗到底应持续多久？

北京安贞医院  周玉杰  李云芝

        编者按：2009年9月22日TCT大会上Dominick J. Angiolillo博士与Stephan Windecker博士就抗血小板治疗的最佳持续时间问题进行了激烈的讨论。

        2009年9月22日TCT大会就抗血小板治疗的最佳持续时间问题进行了激烈的讨论。Dominick J. Angiolillo博士认为应该延长治疗时间，而Stephan Windecker博士则认为缩短时间更有益。

        抗血小板治疗持续最少一年以上？ 
    
        Florida医科大学心血管研究主任Angiolillo教授指出，抗血小板治疗应该持续一年或更久。他引用ACC/AHA/SCAI2007有关PCI的最新指南，对于所有PCI术后接受DES治疗的患者，如无出血风险，推荐每日口服氯吡格雷75mg至少12个月。对于PCI术后接受BMS治疗的患者，氯吡格雷同样推荐口服12个月。荷兰支架血栓形成注册研究结果显示，在21009位患者中，中断使用氯吡格雷180天到365天之间与支架血栓形成明显相关，其危害比为5.87（95%CI, 1.74-19.80）。

         Angiolillo博士认为包括各种不同的药物在内，最佳的治疗方法能降低支架血栓形成的发生率。TRITON TIMI 38结果显示在15个月时，与氯吡格雷相比，普拉格雷使支架血栓形成的发生率降低了54%。CHARISMA试验包括了既往心肌梗死的患者，结果发现在未来3年，这些患者发生所有的全身性事件的相对危险度下降了23%。作为介入工作者，扪心自问一下，我们使用抗血小板治疗到底是治疗支架还是治疗患者？
 

         Angiolillo博士指出，以下任一问题答案均为“是”，则推荐抗血小板治疗持续最少一年以上。
         急性冠脉综合征住院治疗复杂
         动脉粥样硬化负荷重，包括外周动脉疾病？
         既往心肌梗死？ 
    
        以下任一问题答案为“否”，仍推荐抗血小板治疗持续最少一年以上。
        既往出血？
        既往卒中？
        经济问题？

        抗血小板治疗持续6个月或更短？

        瑞士Bern心血管中心介入心脏病学的主任Windecker教授争论称，抗血小板治疗最多持续使用6个月。他主要基于以下四点考虑：
      （1）早期及晚期支架血栓形成的机制
      （2）中断抗血小板治疗与支架血栓形成风险之间的关系
      （3） 出血并发症
      （4）支架血栓形成的预防 
    
        Windecker教授指出，早期支架血栓形成的机制主要是血小板，置入BMS的患者，血小板抑制不适当，而在置入DES的患者，无应答者血小板聚集度多种阻抗危险显著升高。预防早期支架血栓形成应该更有效的抑制血小板聚集。Cook等两项研究均证实炎症很可能是晚期支架血栓形成的原因。预防此并发症需要提高支架制作工艺，尽量避免延长使用抗血小板治疗的时间。几项研究已经证实了支架血栓形成和过早中断抗血小板治疗之间的关系。不过，他也强调说，Bern-Rotterdam队列研究的结果显示晚期支架血栓形成风险增加有几种变量，但缺少氯吡格雷并非其中之一(HR=1.03; 95% CI, .08-13.03)。Kimura等研究发现接受SES患者，使用噻吩并吡啶的患者和未使用的患者在6个月时调整后和未调整的死亡或心肌梗死风险是相同的。Milan-Seigburg队列研究中，3021位患者，因中断使用噻吩并吡啶导致支架血栓形成的危害比(HR)在180天之前为13.7(4.0-47; P,.001)，180天之后为0.94(0.3-3.0; P=.92)。Windecker教授还指出，Bowry等发现长期研究中存在出血风险，而短期研究则不。

文章来源：心血管网