中美心血管高层交流峰会报道KYOTO HEART研究再次印证 ：ARB使亚洲人群获益更多

        复旦大学附属华山医院李勇教授指出，对于ARB使亚洲人群广泛获益的论断，在欧洲心脏病学会年会（ESC 2009）上刚刚公布的KYOTO HEART研究中再一次被印证。

        KYOTO HEART研究为多中心、前瞻性、随机、开放、盲终点研究。该研究由日本京都府立大学医学院提供资金，研究委员会独立进行研究设计、数据处理及报告撰写等过程，最大程度保证了研究结论的公正性与科学性。该研究是继JIKEI HEART研究之后，以亚洲人群为研究对象开展的又一项大型高血压临床研究，结果令人振奋。

        KYOTO HEART研究共有3031例血压未达标（基线血压均为157/88 mmHg）的高血压患者入组，且至少伴有以下一种高危因素：冠心病症状（心绞痛或入组前6个月以上的心肌梗死病史）、脑血管疾病（入组前6个月以上卒中史及短暂性脑缺血发作史）、外周动脉阻塞性疾病及其他心血管高危因素。研究主要终点为心血管和脑血管事件复合终点，这些指标均采用指南中推荐的客观标准，如心电图改变、超声心动图证实的心功能不全等，而非患者主诉。这使得对于结果的判读更加标准化。其中，脑卒中的诊断以住院及计算机体层摄影（CT）和（或）磁共振成像（MRI）为标准；短暂性脑缺血发作则以住院、CT和（或）MRI及突发神经功能障碍<24 h为标准；心绞痛的诊断标准为胸痛联合心电图改变以及冠状动脉造影显示狭窄>75%。

        所有患者被随机分为缬沙坦组与对照组，缬沙坦组患者在常规治疗基础上加用缬沙坦强化治疗，或调整常规治疗使血压达标。缬沙坦强化治疗组初始剂量80 mg/d，根据需要调整至40~80 mg，4周后如血压不能达标则将剂量加倍至160 mg/d，8周后如有需要可加用除血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）外的抗高血压药物。对照组接受除ARB或ACEI外的传统抗高血压药物治疗，使血压达标。有需要可加用除ARB和ACEI外的抗高血压药物,直至完成3年随访。

        研究结果显示，对于高危高血压患者，缬沙坦组与对照组在用药后12个月内血压均获得良好控制，组间无显著差别（133.1/76.1mmHg对133.3/76.0 mmHg，图1）。与对照组相比，缬沙坦组心血管事件复合终点发生率显著降低45%（5.5%对10.2%，P=0.00001，图2），其中，卒中/短暂性脑缺血发作发病率显著下降45%（P=0.0149，图3）。同时，KYOTO HEART研究结果显示，心绞痛发病率显著下降49%（P=0.0106，图4）。此外，研究结果再现了VALUE研究中缬沙坦对新发糖尿病发病率的影响，KYOTO HEART研究显示，缬沙坦使新发糖尿病风险下降33%（P=0.0282）。

        我国与日本的疾病谱非常接近，高血压患者主要不良转归为脑卒中。KYOTO HEART研究继JIKEI HEART研究之后，再次验证缬沙坦在亚洲人群中的心脑血管保护作用。这项研究结果对于我国高血压患者的疾病转归具有普遍而重要的临床意义。

        KYOTO HEART研究对于缬沙坦显著降低高血压患者心脑血管事件的发病率及死亡率（尤其是卒中与心绞痛的发病风险降低）的结论并不是孤立的。以往研究表明，ARB使亚洲人群广泛获益。

        2007年公布的JIKEI HEART研究显示，与非ARB类抗高血压药物相比，缬沙坦能使亚洲高血压患者心血管并发症和死亡风险显著降低39%，使新发或再发卒中风险降低40%，使心力衰竭住院风险降低46%，同时使心绞痛住院风险降低46%。2006年公布的VALUE研究则有力证实，缬沙坦较之氨氯地平，使亚洲高血压患者的新发糖尿病风险下降23%，达到显著统计学差异。此外，ARB降低新发糖尿病的证据也见于LIFE、SCOPE等研究。

        从作用机制来看，缬沙坦是对血管紧张素受体AT1选择性最高的ARB，能够充分阻断AT1并激活AT2受体，发挥其独特的血管保护作用。总之，大量循证医学证据均表明，以缬沙坦为基础的降压治疗方案，能够显著减少亚洲人群心脑血管事件的发生，使亚洲高血压患者广泛获益。

    高血压遗传学：中间表型的作用

        哈佛大学附属布莱根妇女医院戈登·威廉姆斯教授介绍，高血压中间表型是指能够反映高血压各发展期病理变化的各种生化或病理生理性状。理想的高血压中间表型应具备以下特点：①与高血压病相关；②高度遗传；③高外显率；④在高血压病后代中表现较早；⑤成双峰分布；⑥与高血压病的发病机理有因果关系；⑦能提示可供检测的候选基因；⑧具可操作性，便于评估和相对无创伤，能在高血压病先证者及其家属中方便、准确地进行检测。以往研究对高血压表型分型重视不足，多数研究采用“高血压”这一远端表型，而忽视了中间表型研究的重要性。

        以高血压病的中间表型盐敏感性为例，基因研究显示：50%盐敏感性高血压属于非低肾素型，而90%的非低肾素型高血压由于存在血管紧张素原、碱性磷酸酶基因多态性，以组织内高水平血管紧张素Ⅱ为特征。据此可知，非低肾素型高血压可以应用RAS抑制剂进行有效降压治疗。威廉姆斯教授表示，随着高血压遗传学的不断发展以及在临床诊疗过程中的逐步应用，中间表型将有助于临床药物选择，充分改善高血压患者预后。

        此外，威廉姆斯教授指出，不同种族间的基因差异也是引起亚洲人群与西方人群高血压流行病学特征不同的原因之一。例如，亚洲高血压患者卒中事件发生率显著高于西方人群，而西方高血压患者心肌梗死事件的发生则更为常见。

        戈登教授同时表示，他本人期待更多针对亚洲高血压患者的临床试验证据。同时，他对最新公布的KYOTO HEART研究所显示的不同人群获益给予了积极的评价和认可。

    原发性醛固酮增多症

        罗伯特·德卢希教授介绍，原发性醛固酮增多症（PAS）多因肾上腺皮质增生、腺瘤等原因致使醛固酮自主性分泌增多，引起患者体内潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了RAS活性，临床主要表现为高血压及低血钾等，属于继发性高血压。

        PAS实验室诊断方法包括血（尿）钾、血浆醛固酮、肾素及血浆醛固酮/肾素测定，确诊方法为高盐负荷试验结合血浆肾素测定及影像学检查结果。近年来，随着临床检测手段的改进与提高，PAS发病率逐年增多，目前占高血压人群的10%～20%。

        高醛固酮水平对心血管系统的不良影响不仅反映在血压波动方面。在血压控制水平相同的情况下，PAS患者卒中、心肌梗死等不良事件的发生率高于原发性高血压患者。通过动物模型人们观察到，高醛固酮可使肾血管周围组织发生纤维化，使心肌细胞坏死、纤维组织增生。

        德卢希教授强调，对于PAS，临床医师应明确以下几点：血管紧张素Ⅱ需要通过醛固酮发挥其作用；高盐摄入能够放大醛固酮的心血管危害作用；临床医师不应单纯根据醛固酮的水平来判断疾病对心肾组织的危害程度以及患者是否需要接受治疗。

文章来源：中国医学论坛报