音乐之都奏响糖尿病诊疗新乐章

        奥地利维也纳因音乐而闻名于世。约翰·施特劳斯笔下散发永恒魅力的蓝色多瑙河在这里静静流淌，莫扎特、贝多芬、海顿、勃拉姆斯等多位音乐巨匠的足迹曾在这里徜徉。

        2009年9月29日至10月2日，第45届欧洲糖尿病研究学会（EASD）年会在维也纳举行，全世界1.7万名专家学者纷至沓来，在这座音乐之都奏响了糖尿病诊疗的华彩乐章。

        本报记者亲赴维也纳对EASD年会进行现场报道，并对EASD主席乌尔夫·史密斯（Ulf Smith）教授进行了专访，为您全面呈现这场糖尿病研究领域的听觉盛宴。

        序曲·主席演讲

        当地时间9月30日8:30，2009 EASD年会在现任主席Ulf Smith教授的演讲中拉开了序幕，他在演讲中频频提及“China”一词令人印象深刻。Smith教授从摘要数量角度回顾了EASD年会45年的发展历程，他指出，本届年会共收录摘要1367篇，远多于会议创办之初的394篇，其中42篇摘要出自中国学者，使中国摘要数量位居所有国家的第12位，这无疑体现了EASD年会对中国学者与日俱增的吸引力。

        Smith教授还特别提及了欧洲糖尿病研究基金会（EFSD）/EASD与中国日益深入的交流与合作，如EFSD、中华医学会糖尿病学分会（CDS）和美国礼来公司（Lilly）已启动了一项长期资金合作项目，且EASD/CDS/Lilly糖尿病及并发症高级研修班也已在中国成功举办了两届。

         Smith教授在接受本报记者专访时进一步强调，EASD/EFSD与中国的合作以交换学者为基础，中国学者前往欧洲一流实验室或研究所进行研究的同时，欧洲学者也被派往中国来协助研究或实施培训。

        由于两地学者在糖尿病研究领域各具特点，因此交换学者可以在很大程度上实现优势互补，达到双赢的合作目的。EASD/EFSD将继续开展与中国颇具前景的合作项目。

        奏鸣曲·辩论场

    　EASD年会中颇具欣赏性的环节无疑是迈克尔·贝格尔（Michael Berger）辩论，辩手们就各自论点展开有理有据的阐述，似奏鸣曲中的“呈示部”、“展开部”及“重现部”，带给听众充实又富有变化的学术享受。

        辩题1 餐后血糖漂移（PPG excursion）是否影响心血管风险？

        切列洛（Ceriello）教授指出，大量流行病学及病理生理学证据支持餐后血糖漂移影响心血管风险，且近期研究也证实了2型糖尿病餐后高血糖是心血管疾病独立的危险因素。就干预性研究而言，STOP-NIDDM研究已证实，对糖耐量受损者进行餐后血糖干预可减少新发心血管事件。然而，近期完成的HEART2D研究未显示餐后血糖干预对于极高危再发心血管事件的糖尿病患者有任何减少心血管事件的益处。由于HEART2D研究的入选对象均为急性心肌梗死后21天内入院的患者，该研究的阴性结果无法真正体现干预餐后血糖的价值，所以仍须开展设计更合理的研究来回答这一问题。持相反观点的费兰尼尼（Ferrannini）教授首先将餐后血糖及餐后2 小时血糖的概念进行了区分，并提出了一系列假设。他指出，餐后血糖及空腹血糖对糖化血红蛋白（HbA1c）的影响分别占15%及85%。目前没有证据显示餐后血糖与心血管疾病呈选择性或独立的关联，餐后2小时血糖却显示与心血管疾病独立相关。与体现总体血糖升高情况的HbA1c相比，目前没有证据支持餐后血糖升高水平或血糖变异对心血管疾病产生更有害的致病作用。

        辩题2 血糖控制目标HbA1c＜6.5%或≥7%？

        赫希（Hirsch）教授认为，HbA1c设定为 6.5%或7%之间的现实差异相当微小，且多项回顾性研究、前瞻性研究及流行病学分析均支持了HbA1c目标值应尽量接近正常。此外，由于1型糖尿病低血糖风险正在不断下降，加之血糖控制目标与实际值总存在差距，所以HbA1c应设为＜6.5%。然而，西贝霍弗（Siebenhofer）教授认为，针对年轻1型糖尿病患者的研究显示，HbA1c＜7.4%的强化治疗与HbA1c为9.1%相比，确实降低了微血管和大血管事件发生率。然而，老年2型糖尿病患者是否有必要接受强化治疗尚无定论，医生须权衡利弊，并充分重视强化治疗可能导致的体重增加及严重低血糖的危害。基于目前的证据，合理的降压及降脂治疗才是预防老年糖尿病患者心血管发病率及死亡率的最有效措施，因此强化降糖治疗的必要性值得商榷，HbA1c目标值设定在≥7%即可。

        弦乐四重奏·获奖演讲

        本届EASD年会秉承传统，继续颁发了闵科夫斯基（Minkowski）奖等四大奖项，获奖者带来的四场精彩演讲如同弦乐四重奏共同奏响了荣誉之音。

        第41届Minkowski奖 获奖者佩尔赛金（Perseghin）教授以“异位脂肪：胰岛素抵抗及能量代谢相互作用的结果？”为题发表了演讲。他认为胰岛素抵抗存在于许多组织中，并有多种代谢途径。人体内的异位脂肪（如堆积在肝脏、骨骼肌或心脏等组织的脂肪）似乎是胰岛素抵抗的标志，即使它们过度堆积在绝大多数情况下真实反映了代谢紊乱状态，也不应被视为胰岛素抵抗的致病因素。此外，在胰岛素抵抗的组织中可检测到能量代谢改变，调节能量代谢代表了改善胰岛素敏感性的一种策略，其中具有组织靶向性的方法更为可取。Simth教授在专访中对该演讲给予了很高评价，他表示，异位脂肪在代谢异常中的作用值得关注。由于堆积在肝脏的异位脂肪易于被测量及活检，所以其与胰岛素抵抗的相关性较明确。肝脏异位脂肪对于肥胖发病率较高的西方国家（尤其是美国）而言更为重要，其能导致肝硬化，并成为肝脏移植的主要原因。

        第3届艾伯特·雷诺（Albert Renold）奖

        获奖者托伦斯（Thorens）教授阐述了胰岛在血糖调节器官综合网络中的关键节点作用。他对两种重要蛋白（葡萄糖转运子GLUT2和GLP-1受体）在葡萄糖感应及β细胞数量与功能调节中发挥的重要作用进行了大量研究后发现，GLUT-2和GLP-1受体共同参与调节葡萄糖感应组织综合网络中的多个位点，并最终控制胰岛素分泌。

        第24届卡米洛·高尔基（Camillo Golgi）奖

        获奖者戈洛普（Groop）教授的工作着眼于糖尿病肾病。他认为，糖尿病肾病对糖尿病患者而言扮演着“罪犯”的角色，这一点从多项大型纵向观察性研究中显而易见。糖尿病肾病是西方化的生活方式与基因冲突的产物，因此平衡饮食、锻炼及避免过度肥胖能同时挽救肾脏及生命。

        第41届克劳德·贝纳德（Claude Benard）奖

        该奖获得者佩德森（Pederson）教授认为，群体策略与个体策略是控制全球高血糖趋势的重要手段。个体策略应涉及能追踪高血糖病原学与病理生理学的重要分子标志物，并能评价这些标志物是否具备辨别高危或低危个体的能力。Pederson教授从微生物组、基因组及生化通路三个层面介绍了识别新型代谢生物学标志物的个体策略。他认为，与2型糖尿病多种通路的血清生物学标志物相关的诊疗规则，有助于识别极高危个体。医学微生物组学及基因组学正在经历重大发展，然而两者对于发现更具预测价值的新型生物学标志物是否有利尚待进一步研究。此外，Pederson教授作为Steno-2研究的发起人及主要研究者，结合该研究探讨了多因素干预2型糖尿病的成本效益价值。他指出，有结构、集中式的整体患者糖尿病诊疗的益处已被证实，但指南与临床实践的差距是当前阻碍患者获益的重要原因。

        协奏曲·联合论坛

         EASD与美国糖尿病学会（ADA）、欧洲心脏病学会（ESC）及青少年糖尿病研究基金（JDRF）举办的3场联合论坛分别聚焦于妊娠糖尿病（GDM）、糖尿病心肌病（DCM）及人工胰脏。Simth教授在专访中指出，糖尿病是全球性疾病，也是心血管疾病重要的危险因素及合并症，EASD整合其他地区及学科的力量共同探讨糖尿病研究领域的热点问题，对于完善诊疗具有重要意义。上述联合论坛的举办不仅诠释了EASD加强学术交流的理念，而且体现了糖尿病与心血管疾病的整体诊疗观。

        EASD/ADA联合论坛

        兰德勒（Landon）教授认为，通过饮食干预治疗空腹血糖正常的GDM，有助于降低胎儿生长过盛、剖宫产及先兆子痫发生率。轻度GDM的妇女应接受特异性治疗，以改善短期预后。奥茨（Oats）教授分析了格列本脲和二甲双胍治疗GDM的两项随机对照临床研究及一系列其他研究后认为，口服降糖药的治疗地位仍有争议。

        EASD/ESC联合论坛

        迪亚曼特（Diamant）教授指出，舒张功能障碍，胰岛素刺激的葡萄糖摄取减少，心肌脂肪酸利用增加以及心脏脂肪堆积，是最近发现的非缺血性DCM的特点。在特定人群中开展改善胰岛素敏感性和（或）干扰代谢底物的治疗，已显现出对心肌功能的有益影响。亚伯（Abel）教授介绍了线粒体功能障碍在DCM中的机制。他指出，以氧化磷酸化能力减弱为特点（但β氧化增加）的线粒体功能障碍在人类及动物糖尿病模型中都能发生，且肥胖和胰岛素抵抗与活性氧簇的产生及线粒体解偶联有关。

         链接·中国学者视点

    　 解放军总医院潘长玉教授：EASD年会以注重临床实用性为特点，本届年会虽然没有大型研究公布，但精心设置的专题讲座仍为中国医生提供了丰富的信息。

         关于新型降糖药物 有关二肽基肽酶4（DPP-4）、胰高血糖素样肽1（GLP-1）类似物、GLP-1受体激动剂等药物的研究频频被公布，一些长效制剂的问世简化了药物应用，有益于改善治疗依从性。由于一些新药已经或即将在中国上市，所以这方面的研究进展有益于中国医生深入了解新型降糖药物。

        关于糖尿病与肿瘤 胰岛素问世伊始，其降糖之外的促增殖效应就已受到关注。近期《糖尿病学》杂志上同期发表的4篇文章，使糖尿病与肿瘤成为焦点话题。本届会议为此特设专题讨论会。指出降糖治疗升高肿瘤风险的发现基于体外研究结果，尚未被临床研究证实，提醒人们应理性并客观地看待这一问题，这种学术态度值得肯定。

        关于辩论 餐后血糖的价值及HbA1c目标值的设定是老生常谈的话题，基于目前循证证据，无法得出确切的结论。难得的是，4位辩手都能从循证医学角度出发，通过收集充分详实的证据来阐述自己的观点，且非常具有辩论技巧，这些都值得中国学者学习。

        中国医药大学附设医院糖尿病防治中心傅茂祖教授：Michael Berger辩论中4位辩手所引用的众多循证证据多为基于西方人群的研究，由于糖尿病从病因到发病机制等诸多方面存在种族差异，分析西方人群研究所得到的结论是否适用于中国人群仍不得而知。我们在学习国外学者收集及分析资料能力的同时，更应该思考多进行一些以国人为目标人群的研究。

文章来源：中国医学论坛报