【GW-ICC2009】PCI患者对比剂肾病问题不容忽视

        10月11日，在北京召开的第二十届长城国际心脏病学会议上，我国多位知名心血管及放射、肾脏领域专家共同就《对比剂肾病中国专家共识》（以下简称《共识》）整体内容作了深入解读，专家强调了心血管医生及PCI患者必须充分重视对比剂肾病的问题，并再次肯定了ACC/AHA指南中慢性肾病患者首选等渗对比剂的意义。

        1  疾病临床现状：对比剂肾病成为导致性肾衰竭的第三大原因
    
        上世纪80年代，国际上就开始了对于对比剂肾病（CIN）的流行病学调查，据目前的报道，CIN的发生率在不同的危险人群中有很大的差别，普通人群低于1%，但肾功能受损的人群约为7-8%，肾功能受损合并糖尿病的人群高达50%。随着等渗对比剂的出现，对比剂肾病临床对比研究逐渐成为一个热点。特别是近几年，一些大规模的临床RCT研究陆续发表，基于此，美国AHA/ACC在其PCI指南中专门针对CIN的高危人群推荐使用等渗对比剂来降低CIN的发生率。
    
        最近十年，由于对CIN认识不断深入，降低风险措施的采用，以及碘对比剂的肾毒性逐渐降低，CIN的发生率已从15%下降至7%。然而，由于依赖碘对比剂的操作不断增加，CIN病例数也不断增长。研究表明，在4622名住院患者中，肾功能不全的发生率为7.2%，其中CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起肾衰竭的第三大常见原因，占全部病例的11%，CIN死亡率的14%。


        2  共识起草制定：充分结合我国临床现状的疾病诊疗标准
    
        我国对于对比剂肾病的研究和认识比较晚。近几年来，国内陆续有关于CIN的一些临床研究陆续发表，取得了一些中国自己的经验，但是，国内心内介入医生总体对于CIN的高发病率、高危害性认识不足，CIN在临床工作中的预防远远没有形成规范化、制度化。为此，如何借鉴国外的成熟经验，形成我国临床对比剂肾病的诊疗共识，更好的指导临床工作中CIN的预防，增加中国医生对CIN的认知和关注已迫在眉睫。
    
        自2008年6月起，以胡大一教授为首，由国内心内、放射和肾脏领域知名专家组成的核心专家团，紧锣密鼓地展开《共识》的撰写工作，经过研讨，历经10余月，数易其稿，达成共识。该《共识》制定期间得到中国医师协会心血管内科医师分会及国内心血管领域内众多专家的大力支持，明确了指南对高危患者中等渗对比剂的推荐，并为临床医生提供了降低CIN风险的合理策略。
    
        作为共识项目发起人、北大人民医院胡大一教授对《共识》的制定给予了大力肯定，他强调，共识和国内外的指南在产生过程和传播途径上有所不同。特别是国内指南，多数是由一部分高层资深的专家讨论定稿，然后杂志上加以发表。而此次《共识》则更注重其形成过程，期间通过讨论会和定稿会等多种互动过程实现了共同参与、共同执行的效果，充分调动了我国心血管领域广大专家和医生的主观能动性，进而为《共识》成功推广迈出了第一步。


        3  预防对比剂肾病方案：分层、水化、限量、等渗
    
        临床中，CIN危险因素包括基础血清肌酐异常、GFR降低和基础肾脏疾病，相关多因素分析均显示基础肾功能损害是CIN的独立预测因子。综合各种资料后发现，eGFR＜60mL/min（相当于男性血清肌酐≥1.3mgdL或115umol/L，女性血清肌酐≥1.0mgdL或88.4umol/L）的患者发生CIN的危险显著升高。对于高龄、糖尿病、心力衰竭、围手术期血流动力学不稳定、肾毒性药物、贫血、肝病、累加危险等均为CIN的危险因素，病人手术前务必进行危险分层，明确高危状况。
    
        另外，虽然很少研究直接提到了水化治疗的优势，但水化确实可以降低对比剂肾病的发生。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间及管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率。对于有CIN危险因素的患者应在造影前12小时并持续至术后6～24小时给予等渗晶体液（1～1.5mLkg/h），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则至少术前3小时开始输液。
    
        对于风险患者，使用大于100mL的对比剂CIN发生率将会更高。即使很少的对比剂用量，也有肾功能损害风险。共识小组认为对于GFR＜60mLmin/1.73m２的人对比剂的用量应尽可能小于100mL。此外，国内外诸多研究如NEPHRIC、RECOVER、McCulloughmeta-analysis、Hernandez、NieBin、Nguyen均明确指出相比对照组对比剂，等渗的碘克沙醇对比剂肾病的发生率最低。


        4  加强共识推广：积极指导临床规范意义深远
    
        《共识》明确指出，应用对比剂检查前，应对患者的肾功能进行评价，因而建议采用估算的肾小球滤过率，但在急诊手术时，应尽早进行造影，若其获益可能会超过等待，则手术可在未知血清肌酐或eGFR结果的情况下进行。对于有CIN发病风险的患者，大量对比剂可导致较高的CIN发生率；而对极高危患者，少量的碘对比剂即可导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。对于同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况时，在应用对比剂后，CIN的危险性极度升高，部分患者甚至需要透析治疗。
    
        对于一种疾病的诊疗共识是专家思想的统一，其对临床实践的指导意义将远远胜于药物本身。《共识》的制定，对于我国基层医生在临床预防和处理对比剂肾病问题提供了较为有价值的证据和可行方案，将缩短临床实践与临床治疗指南的差距，推动我国CIN疾病防治的科学化、规范化和现代化将起到积极作用。最终降低对比剂肾病发生率，造福广大PCI患者。
 

        文章来源：心血管网