【GW-ICC2009】介入治疗复杂动脉导管未闭一例

西安交通大学医学院第一附属医院  张玉顺

     
        患者女性，48岁，因“发现心脏杂音48年，反复胸闷心悸33年，加重伴腹胀3月”于2009年6月29日入院。患者生后即发现心脏杂音，33年前因活动后胸闷、心悸、气短，确诊为先天性心脏病，PDA。（1976年）在济南行PDA结扎术。22年前超声检查发现巨大残余漏，（1987年）在上海行再通PDA修补术。术后症状无改善，1年后又在该院行二尖瓣人工瓣膜置换术。8年前症状加重，伴活动后口唇紫绀，发现仍有巨大残余漏，（2001年）又在山东行PDA术后再通修补术。3月前又出现腹胀，双下肢浮肿，尿量减少。在当地医院行介入治疗残余漏，但未成功。拟行残余漏封堵术收入心内科。入院后查体：脉搏72次/分，血压110/70mmHg,口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺散在干鸣音。心前区稍隆起，未扪及细震颤，心浊音界明显向左下扩大，心率107次/分，节律绝对不齐，P2亢进，胸骨左缘第2、3肋间可闻及3/6级收缩期杂音。腹稍隆，肝、脾肿大，移动性浊音阳性。双下肢浮肿，轻度杵状指趾。

        心电图提示：心律失常 

        心房纤颤，左、右心室肥厚。超声心动图：大血管短轴切面示（图1）：
        主肺动脉分叉处偏左可见补片强回声，偏右与降主动脉之间可见管道相通，管道起始与降主动脉之间成角，开口于右肺动脉起始的左外侧壁，测导管的大小：降主动脉侧开口13mm，主肺动脉侧开口10mm，长度约14mm；彩色血流示：大血管水平双向分流，左向右分流为主；左房、左室大、右室流出道、主肺动脉增宽；据三尖瓣反流法估测肺动脉收缩压为98mmHg。同时发现低位乳头肌水平以下左室后下壁、侧壁心内膜下心肌可见陷窝状回声失落，呈梳状或蜂窝状，心内膜连续性差，心外膜下心肌结构回声正常，彩色血流示：左室璧隐窝内可见少许血流信号（图2）。

        完善术前准备后，在局麻下行右心导管检查及PDA残余漏封堵术。测肺动脉压为95/50（65）mmHg，降主动脉压为127/68（88）mmHg，股动脉血氧饱和度95%。常规左侧位降主动脉造影不能清楚显示PDA的形态及大小，仅见PDA不规则状，大小约5mm。导管自肺动脉难以通过PDA,改由主动脉途径，导丝只能先到达右肺动脉，再建立股静脉-右心室-PDA-股动脉导丝轨道。由于从股静脉途径最大仅能送入8F输送长鞘，故改为经股动脉途径，送入12F输送长鞘，选用20mm肌部VSD封堵器封堵。再次主动脉造影示封堵器位置良好，可见极微量伞中分流。再次测主肺动脉压为78/36（50）mmHg，右肺动脉无压力阶差，降主动脉压为145/66（92）mmHg。术后经胸超声心动图示封堵器位置良好，无残余分流；右肺动脉血流无影响。

文章来源：心血管网