【GW-ICC2009】《稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识2009版》新闻发布会

        2009年10日11日下午，《稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识2009版》新闻发布会在北京国际会议中心308厅召开，出席嘉宾有北大人民医院的胡大一教授、中国人民解放军总医院（301医院）的潘长玉教授、中日友好医院的杨文英教授和河北省人民医院老年病科主任兼老年心脏科主任郭艺芳教授四位共同主持。

        潘长玉教授首先发言：今天是非常盛大值得纪念的日子，长城会二十周年，也是心血管合作糖尿病血糖论坛十周年，借此机会大家欢聚一堂，并隆重的宣布《稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识2009版》正式出版，该共识是经过多次专家会和多个学科进行讨论修改后制订的，由胡大一教授亲自执笔进行撰写，该共识的整个修改都由郭艺芳教授亲自负责。对今天出席的几十家媒体，我们表示非常诚挚的欢迎。

        之后郭艺芳教授介绍并汇报了新颁布的专家共识的基本内容和该书的出版背景，实际上该共识是第二版，第一版在2006年正式颁布的，当时主要考虑到这多方面的因素，第一：考虑到糖尿病一直被视为是心血管疾病的最重要因素，糖尿病病人80%的最终归宿是死于心血管疾病，第二：在冠心病患者中，大量存在着糖代谢异常，有一个著名的欧洲心脏病调查，发现在欧美国家有2/3以上的心血管病患者存在糖代谢异常，在胡大一教授和潘长玉教授领导下所完成的中国调查发现：在我们国家的患者中，高血糖的流行趋势要更为严重。在中国的冠心病人群中，将近80%的患者存在不同程度的高血糖的情况。第三：虽然在我们国家冠心病患者中，大量存在糖代谢异常情况，但我们国家的心内科医生始终没有足够重视这种情况，往往在早期阶段的糖尿病，如果心内科医生能够及时干预充分处理，能够给患者更多更好的机会，会避免很多情况的发生。在2006年第一版公布后，陆续出现一些新的研究证据，在这种情况下，我们为了及时把这些证据介绍给大家，在今年对共识做出了更新。

        该共识是由胡大一教授起草，郭艺芳和孙艺红两位大夫执笔，撰写过程中得到全国各地大量心血管专家的大力支持，他们提出了很多意见，特别是潘长玉和杨文英老师在这个过程中给了很多重要指导。共识主要内容跟2006年第一版共识相比，前两部分是关于冠心病患者的高血糖和流行病学趋势，流行病学状况和高血糖对于心血管形成的危害，这两部分变化并不大，最主要的变化在第三部分和第四部分，第三部分主要把08年揭晓的大型临床实验融入，第四部分根据最新的研究结果对心血管病患者的血糖管理策略做了简单的描述。总之，形成共识就是四个理念：第一积极筛查，第二早期干预，第三平稳降糖，第四综合防控。积极筛查就是倡议大夫在患者中常规的检测空腹血糖，这样能及时的发现糖代谢异常；第二早期干预，对于发现糖代谢异常的患者，我们要及时的会同糖尿病专家进行合理的干预；第三平稳降糖，由于心血管疾病对低血糖更为敏感有一定损害，所以对这些人群要采取相对平稳的治疗策略，虽然降糖非常重要，但是仅仅降糖是不够的，我们对糖代谢异常的病人，除了控制血糖以外，还需积极的控制血压和胆固醇，包括干预其他的危险因素，如减重、增强运动、戒酒戒烟，关于在新的共识中，推选的糖化水平目标值是建议达到6.5%到7%，但是对于一个已经发生严重的心血管疾病的患者，我们强调高度个体化的干预目标。如果患者愈后比较差，心血管疾病比较严重，或者高龄，这些情况要更为谨慎的控制血糖，更为缓慢更为平稳得去达到标值。

        关于高血糖干预，首先我们还是强调以改善生活方式为主。对任何一个心血管疾病病人，我们都要把改善生活方式作为最基础的基础，这是最为经济，最为有效的干预措施，除此之外如果说经过有效的改善生活方式，血糖仍没有控制在满意范围内，我们可以给予药物治疗。血压控制目标我们建议达到130mmHg以下，血脂方面要求把LDL控制在每升2mmol以下，糖尿病作为冠心病的等危症，该人群发生血栓栓塞性风险要明显增加，所以对这部分人群绝大多数都是使用阿司匹林治疗的适应症，我们主张长期的使用小剂量阿司匹林预防血栓栓塞事件。

       胡大一教授对2009年版的共识发言说：“目前从疾病的预防管理方面，新的思考和新的模式，应该告别“铁路警察各管一段”的传统“分久必合，合久必分”，现在是分久必合的训练，这是大势所趋。首先以人为本是广大患者和公共健康的需求，人是一个总体，不可能只是单一分工，现在糖尿病和系血管这两个学科联合起来，是因为很多概念出现了革命性和颠覆性的改变，糖尿病是心肌梗死的等危症，心血管疾病是糖代谢性血管病，不管是酯代谢糖代谢水平的增高，各种代谢作用的血管壁作用于细胞引起变化，从两个角度看“分久必合”，大家知道，对于糖尿病患者，严格控制血糖会好一些，为了更加严格控制，我们使用他汀治疗降低胆固醇，比单纯控制血糖更好，未来减少心肌梗死的效益大大加强。单打独斗是一种过时的概念，问题是传统的围墙文化。冠心病患者大量的存在不同程度的糖代谢异常，很所心内科医生不掌握筛查诊断的基本知识，所以首先必须把基本的知识普及到心内科甚至消化科、呼吸科、糖尿病专家管理心血管疑难复杂病例的作用其实更为突出，卫生部政府的配合和媒体一块全力推对这种综合的服务模式，是医疗卫生事业模式改革的需要，是满足广大公众健康和预防患者的需要，也是医学发展新的思路、新的模式，医学教育也需要从这方面开始做。依靠政府的力量，我们把这个共识进一步推动，最后能够体现出病人长期获益的效果。

        第二个关键方面，整个医疗服务模式不是越来越高度集中，越来越专业化，然而我们没有温馨有效的服务系统，要各个学科互相融合，这是我下一步最重要推动的。出版该指南的目的，是为了规范医院的行为和流程，所以我提出了“三部曲”。心内科医生要做首准制，每碰到一个常规患者，都要第一步检查是否有糖尿病，在更早阶段干预血糖，实际上这是一个切点，不是单纯的发现糖代谢异常。对于极高危患者，应该集中管理，进行更全面更综合更强化的干预，来减少心血管的死亡和复发，我认为是心血管医生学会全面综合管理慢性病的支点，由此把整个事情推动起来，从整个合作过程中完全改变理念，将来一代人需要把这个思想开放，实际上会取得多赢的局面，预防和介入同样重要，我们要反复思考，认真并努力探索。

      杨文英教授认为：两个学科交叉是非常重要的，如果单纯从糖尿病角度来说，我们面临着两个困难，第一个困难，无论是糖尿病还是糖尿病前期，我国形势都非常严峻，因为糖尿病除了遗传背景以外，还和其他因素有关，在人们生活水平提高的同时，文化教育和科学管理方式的提高却相对滞后了，人们食物热量摄取高体力活动却大幅减少，所以我们近年来的糖尿病或者是糖尿病前期的患病率增长都非常迅猛。跟九十年代全国性数据相比，至少增长三倍左右，这是非常惊人的，形势确实非常严峻。如何把这样一个事实跟冠心病联系在一起，在我们调查的4,6000例糖代谢异常的患者资料库当中，同时在问卷当中调查心血管疾病的背景，曾经有过心肌梗塞而住院治疗，或者是有过卒中而住院治疗这样的心血管疾病患者，从来都不知道自己有糖尿病，而经过血糖测量后，50%都是不正常的，无论以什么样的方式调查，糖尿病和心血管疾病在一起的并发情况都非常严重，所以在近两三年当中反复呼吁在冠心病当中要注意高血糖的处理，以便更进一步降低死亡风险，如何把多种疾病于一身，多个学科共同管理一种病人的这样一个多学科知识进行交叉进行处理，从而大大提高整个社区和整个医院的管理，我觉得这确实是值得思考的，这种分科很细的高端的专科发展，应该保留在三甲医院，我个人认为把冠心病的疾病管理进一步推广确实可以推动我们总体医生疾病管理的水平，因此，推广这个共识非常有意义，它是我们指南的基本前奏，我们有了这个共识，再加上长期的临床研究的证据以后，把理念融入到指南当中，我们也可以借鉴国外的资料，借鉴国内流行病学的证据，来证实理念的推广，该共识对于病人和医生的诊疗规范都会起到很好的推动作用。

        在记者提问环节中，专家们对记者的每个回答进行了专业详细的回答。当记者提问当前监测的应用，在增加疾病的监测方面，应该如何通过正确有效的诊断，实现慢病的早期干预，帮助我国在心血管疾病的领域大幅度提高监测成本时，杨文英教授回答：对于早期心力衰竭的患者应早诊断，而且应减低费用。第一，每一种疾病的高危人群都应及早筛查，无论是冠心病还是糖尿病，除了遗传背景以外，都应进行早筛查，比如糖尿病的高危人群，我们可以每年监测一次，作为目前糖尿病的筛查ODGP实验，可以初筛一个空腹血糖作为标准，空腹血糖的蛋白含量目前作为诊断筛查为时过早，解决不了两个问题，一是检查方法的统一，和不同方法之间的变异度，造成对诊断价值的一致性不够；二是跟我们之前血糖筛查出来的匹配度不一样，尤其在中国，空腹血糖只有在喝了糖水以后才能达到200以上，因此我们必须探讨出一个确实能够筛查诊断值的切点，这样一种方法要诊断这个切点跟我们过去相匹配的切点问题，尤其针对中国的实际情况，在冠心病患者高危人群中的应用。

     《中华医学信息导报》的记者问：当前心血管疾病冠心病合并高血糖的状况比较严峻，在这种背景下，积极的早期发现和干预冠心病的异常，对于改善患者的愈后，对疾病进行整体治疗都有那些社会意义和经济意义。

       胡大一教授认为，在冠心病患者及早发现血糖异常，特别包括在还没有发展成糖尿病的阶段，这个时机干预最好，另外，不仅仅是干预血糖，更重要通过发现血糖，可以及时发现糖尿病和冠心病。为使成本效益合理，干预极高的患者除了再发心肌梗死、脑卒中以外，再次做支架和搭桥，反复住院的比例非常高，我们的目的是减少患者疾病的反复发作，节约成本提高质量。医疗改革最重要的是强调预防，控制质量，提高效率，降低成本。然而现在整个针对疾病综合治疗方面，心血管患者非等到严重如心肌梗死时才做支架置入，和搭桥，或者就是盲目都做，现在整个医疗体系是按量付费的，我们整个的医疗卫生经费并不富于，我们要改变医疗理念，将来越多的应该是投资健康，而不是投资疾病，科学发展观是科学的健康观，越来越多的老百姓投资健康保险，如果越多人珍爱健康，关心健康，将对推动整个医疗发展做出巨大贡献。

       有记者提问潘教授，欧洲心脏调查和中国心脏调查结果显示，2/3的冠心病患者都是糖尿病，可见这一形势的严峻，您作为该领域的前辈专家，您认为应如何做好心血管疾病血糖管理对此的高度重视。

        潘教授回答，很多血糖异常最后的结局仍是心血管病，很多的循证医学证据都证明，虽然有很多大型研究，但最后都没有得出一个我们所希望的支点，而且关于生物的解读和亚组分析，对于高龄患者强化治疗达标太晚，患者斑块积分太多了，所以早期筛查无疑可以减少病人的愈后。另外有很多循证医学证据显示，早治疗、早获益，这个获益甚至可以延长到三十年，另外，筛查出来还要进一步干预，这是两个学科互相合作的加强理念，心血管病存在很多血糖异常，糖尿病实际上只是一个代谢异常，血脂异常等，这些都和心血管病有关联，心血管专家需要和糖尿病专家互相配合，一起进行宣传和管理，并且在治疗上注意一些不良反应，希望凭借专业的媒体的力量和宣传，和我们共同推广这一措施，使早期筛查的工作能够得到良好解决。

       《北京晚报》记者的问题引起了与会专家的热烈讨论，提问，年轻患者中关于稳定性冠心病患者的数字还不太清楚，我们想通过共识这本书知道这个基本数字，从整个数字概率上，稳定性冠心病患者的人数到底有多少，与糖尿病的基本数字比对中间，能够看出他们之间存在什么样的关系。另外，如果医生都达到共识，那么老百姓应该建立什么样的概念。

         胡大一教授详细回答到：具体的数字是在2006年欧洲发表的，总体大概有80%的血糖异常患者漏诊。过去老百姓认为糖尿病就是血糖异常，实际上糖尿病最重要的致残致死原因是心肌梗死和脑卒中，从这个角度说，如果不从心血管疾病考虑这个大问题，糖尿病就变成单纯的控制血糖了，对肾功能的保护也及其重要。美国心脏病学会举办的ACC会议中的一些实例，把一个糖尿病患者、一个吸烟患者的冠脉造影结果用一个卡通片显示出来，糖尿病患者的造影是一串糖葫芦状，支架就是钢管，如果糖尿病患者得了心肌梗死，一是病变弥漫处理起来非常棘手，复发率高，效果也差，虽然有他汀等很多药，但是糖尿病患者的死亡率下降还远远高于没有糖尿病患者，具体数字可以说明，中国心脏调查的结果显示：在三级甲等医院入选了3,553例住院的冠心病患者，包括慢性稳定心绞痛和急性冠脉综合症患者，当中总体80%存在不同程度的糖代谢异常，第二个糖尿病是52.9%，也就是半数以上有糖尿病，糖尿病前期是20.36%，926例当中除一例以外都是经过诊断的，别的都是漏掉的，而糖尿病是即往诊断的，在1,800例当中，漏诊了706例，说明该现象非常常见，冠心病患者80%有糖代谢异常，而且80%糖代谢异常中又有80%被漏诊了，相当于一共漏诊了160%，这是多么惊人的数字。

         杨文英教授认为，虽然糖尿病是冠心病的等危症，但是我们不应该把这个口号宣传过大从而吓唬了患者，因为得过心梗的人都很害怕。然而我们为什么有这么一个结论，是因为之前糖尿病治疗几乎就没有他汀的治疗，如果这个结论出现以后，我们不想让冠心病和糖尿病一样可悲，就得把血糖控、血压控制好，血脂调整好，还需加强抗凝治疗，我们即要把这个口号打出来，也要解释这个口号真正的含义，如何启发大家，正确引导大家。第二是“抗”，在糖尿病的早期预防当中，我们寻找的高危人群是有遗传背景的，并在中老年人群中着力宣传预防糖尿病。第三，已经有高血压、高甘油三酯，或者怀孕过程中有高血糖，这都是糖尿病的绝对高危人群，如果我们把这个点介绍以后，会让健康人认为至少要有好的生活方式，来预防或者减缓他们迈进糖尿病大门，我们即要提出疾病的危害，又要给一些切实可行的办法，不至于大家对疾病过分紧张害怕。
       
         答记者问后，杨文英总结到，我们的前提是稳定冠心病患者当中血糖管理的中国专家共识，这是一个非常好的开始，病人有了冠心病应主动防治，如果在传统的治疗基础上，再加上血糖治疗，这样患者肯定获益。第二推动我们整个医务人员更好的为患者服务，在疾病管理当中又搭建了一个新平台，这样的平台使得多学科合作有了一个可能性，在这方面胡教授确实是我们的先锋，所以我希望这样一个合作模式，在今后多种疾病能够交叉集中在一起治疗的模式上，来进行多学科的尝试。

         发布会结束时，由胡大一教授亲笔签名的《心路医路》，赠送给了在场的各位媒体和医生们，这是钟南山会长委托胡教授写的倡导弘扬人文精神的一本书，有关医学人文，其中有全国多位中青年专家描写自己医生生涯的职业体会，如何做一名好医生、一个合格医生，大家对这本书都报以了很高的热情，很多专家表示回去之后会认真学习，争取做一个全方面都优秀的医学工作者。