【TCT2009】BARI 2D：即刻再血管化和最佳药物治疗的对比研究

        BARI 2D 入选了2368例二型糖尿病和稳定性冠心病患者，入选和造影完成后根据医生的指定分为CABG (n=763)或PCI (n=1,605)组，亚组分为：（1）药物治疗或再血管化，（2）胰岛素敏感的药物治疗或胰岛素抵抗的药物治疗以达到糖化血红蛋白7%的水平。

        总的来说药物治疗组和再血管化组5年生存率(88.3% vs. 87.8%; P=.97)，无严重心血管事件生存（77.2% vs. 75.9%; P=.70)无显著差异。但是单独看不同再血管化方式的比较，即可CABG 在死亡和严重心血管事件方面结果更好(22.4% vs. 30.5%; P=.01)，获益主要来自非致死性心梗(7.4% vs. 14.6%)，另外一个早期的临床试验也首次发现这一结果。

        药物治疗和CABG 的对比

        COURAGE试验研究者William E. Boden 认为在这一人群中支持药物治疗做为初始治疗措施，“13个临床试验，超过7600的病例包括BARI 2D 都显示死亡、卒中、ACS再住院或其他的硬终点在PCI 和药物治疗间并无差异。”Boden认为应把最佳药物治疗做为初始治疗策略，如果强化治疗失败应做PCI。COURAGE 试验7年随访结果提示67%的最佳药物治疗患者并不需要PCI，5年BARI 2D试验这一数字是58%。

        David P. Taggart教授对此的评论是“BARI 2D 研究者认为PCI和药物治疗比较并无获益，但CABG 显著降低MI 风险，绝对死亡降低3%。”但是多数临床随机试验入选病变程度较低的糖尿病患者，SYNTAX 除外。BARI 2D中CABG组有更严重的病变：52%为三支病变，PCI组是20%，两组严重前降支病变的比例是19%和10%。

        BARI 2D 发表后带来的问题是“多支病变的糖尿病患者我们应该做PCI吗”，Kevin J. Beatt认为糖尿病患者有更多的术前危险因素，其合并疾病的危险性也难以被当前的危险积分包括SYNTAX 和Euro-Heart所评价，另外胰岛素治疗的患者可能有更高的危险性，很明显长期胰岛素治疗的高危患者和BARI2D中的较低危患者的情况可能不同。

        最佳的再血管化策略

        Jeffrey W. Moses认为本组病例再血管化的根据是症状、缺血程度和病变解剖是否高危，“BARI 2D 证实的概念是有一组稳定的、症状较轻的二型糖尿病无严重三支病变患者能从预防性的再血管化中获益，但是现有的证据还难以说明缺血负荷如何指导再血管化，明确的是多数糖尿病患者强化药物治疗效果也不错。关键是再血管化策略，多数适合PCI 的多支病变患者应选择PCI，长期数据显示介入治疗的死亡率、心肌梗死发生率和CABG 相似，而弥漫的多支病变患者更倾向于CABG。”

        来源：TCT每日新闻

        武警总医院心内科 韩玮 编译