【TCT2009】最佳双联抗血小板持续时间的争论

        最佳双联抗血小板（DAPT）持续时间一直是人们争论的焦点，在TCT 的一场焦点辩论中Dominick J. Angiolillo 支持长期药物治疗，而Stephan Windecker认为较短期二联治疗更好。

        Angiolillo认为药物治疗应至少持续一年，他引用ACC/AHA/SCAI 2007PCI 专家共识，推荐氯吡格雷75mg在所有DES 植入的PCI患者应持续最少12个月，除非患者有出血的禁忌症，而对于BMS 的患者他也认为氯吡格雷也要用12个月。

        他指出Dutch 支架血栓注册研究提示中断氯吡格雷和支架血栓的危险性显著相关，最佳治疗包括应用不同的药物可能降低支架血栓的风险，TRITON TIMI 38试验提示Prasugrel 15个月比氯吡格雷降低54%的支架血栓风险。“做为介入医生我们要问自己DAPT 是治疗支架还是治疗病人，CHRISMA试验入选的是有MI病史的患者，3年结果显示DAPT 降低总的有症状事件达23%。”

        DAPT 的建议

        Angiolillo 总结他对于DAPT 的建议如果对如下问题的回答是“yes”那么DAPT 要超过1年时间：

         • ACS多次住院？

         • 严重动脉粥样硬化负荷包括外周血管疾病？

         • 心肌梗死病史？

        另外如果如下问题的回答是“NO”那么DAPT 要超过1年时间

         • 有过严重出血

         • 有过出血性卒中

         • 经济方面的限制

        DAPT 持续6个月或更少

        Windecker认为多数情况下6个月DAPT 已经足够，他列举出一下要考虑的问题：

         • 早期和晚期支架血栓的机制

         • DAPT中断和支架血栓风险

         • 出血并发症

         • 支架血栓的预防

        Windecker 认为“早期支架血栓的机制是血小板，引用Wenaweser和Sibbing等的研究，在裸支架时代血小板抑制并不恰当，在DES 患者研究中血小板药物抵抗的患者有更高的危险。”早期支架血栓通过更有效的抑制血小板聚集可以防止。Windecker说Cook等的两个研究显示炎症反应是晚期支架血栓的主要机制，防止的策略是开发新型支架技术以及避免延长DAPT 持续时间。

        多个研究表明提前中断DAPT 和支架血栓的有联系，但是他强调Bern-Rotterdam协作研究结果，指出晚期支架血栓和多个因素有关，但提前中断氯吡格雷并不在之列(HR=1.03; 95% CI, 0.08-13.03)。Kimura等也发现雷帕霉素药物洗脱支架患者中6个月死亡和心肌梗死在两联抗血小板组和非DAPT组并无差异。Milan-Seigburg协作研究入选了3021例患者，180天内支架血栓的中断氯吡格雷相对风险度是13.7 (4.0-47; P,0.001)，而180天后这一数字是0.94 (0.3-3.0; P=0.92)。

        Windecker也指出了Bowry等的研究发现长期研究显示了DAPT 带来的出血风险，而短期研究则不然。

        来源：TCT每日新闻

        武警总医院心内科 韩玮 编译