关注心肌缺血预警新指标——缺血性J波

北京大学人民医院     郭继鸿
 

        心梗诊疗须尽早

        急性心肌梗死（心梗）发生后，依据临床及心电图（ECG）特征可分成急性期、亚急性期及慢性期，急性期又进一步分为超急期、进展期及确立期三个亚期。超急期指缺血刚发生，ECG仅有T波改变等表现，进展期指出现ST-T改变并有演变，而确立期指出现病理性Q波并趋向稳定。

         有学者提出，当急性心梗或急性冠脉综合征（ACS）发生后的诊断由进展期提前到超急期时，有望将心梗面积进一步缩小，甚至避免其发生，仅表现为心绞痛发作。为实现此目标，更多特异且敏感的缺血超急期ECG指标亟待发现。

         缺血性J波：心肌缺血超急期改变

         缺血性J波是新发现的超急期ECG改变。在动物试验中的急性心肌缺血期模型及ACS患者ECG中均发现有一定比例出现缺血性J波。换言之，在急性心梗、心绞痛、经皮冠脉介入或运动试验等情况下发生急性心肌缺血时，均可能出现缺血性J波。

         图1 为1例心梗患者的ECG，图A为患者剧烈胸痛时，仅在Ⅰ、aVL导联出现J波（A），4h后才出现正后壁心梗ECG改变（图1B），此时J波幅度明显降低或消失，图C是24h后ECG，与B图相同。可见，缺血性J波是急性心肌缺血时敏感且出现较早的ECG改变，对心梗超急期的诊断与干预具有重要价值。

         缺血性J波：猝死预警新指标

        与布鲁戈登（Brugada）波一样，缺血性J波的出现提示心脏复极出现严重跨室壁离散度，即心室肌外膜心肌细胞对缺血更敏感，缺血发生后细胞膜K+通道发生功能改变，表现为Ito电流在1相及2相初期增强，使心外膜心肌细胞动作电位的Ⅰ相和Ⅱ相明显缩短甚至消失，使整个动作电位时程缩短40%~70%，但此时心内膜下心肌细胞的动作电位却无明显变化，两者间出现电位差，表现在体表ECG则为QRS波与J波，该波易误诊为右束支阻滞时缓慢的终末除极向量。

        缺血性J波与Brugada J波相比有两点相似：①均是心室复极过程中出现跨室壁复极离散度的结果；②跨室壁复极离散度增大时，易发生恶性室性心律失常和猝死，引发室速和室颤的机制是一种特殊的2相折返。图2是动态ECG记录的1次急性心肌缺血过程，图2A为对照，图2B是胸痛发作时，除ST段明显抬高外，与A相比新出现了一个J波，C和D两图中出现室速和室颤。因此，医生不仅应熟悉缺血性J波，及时识别与诊断，且应明确其猝死预警的重要意义，进行相应紧急防范。

        缺血性J波与Brugada J波有两点不同：①前者系缺血引起，后者是遗传缺陷（基因突变引起SCN5A异常）所致；②Brugada J波多出现在右胸V1~V3导联（V2导联最常见），而缺血性J波出现的导联与心肌缺血部位相关，多在左胸、侧壁Ⅰ、aVL导联，下壁导联也可出现。

        J波综合征

        已有学者将Brugada综合征、伴早复极的特发性室颤和缺血性J波等称为J波综合征，认为这组患者尽管ECG出现J波的原因与机制不同，但均表现为心电不稳定及跨室壁复极离散度增大，存在室颤及猝死高发危险。此类患者的治疗可能也相同，需服用Ito特异性阻滞剂或有等效作用的药物（如奎尼丁）进行治疗与预防，这一研究正在广泛深入地进行。
 

文章来源：中国医学论坛报