PARACHUTE研究评说缺血性心力衰竭治疗新思路左心室分隔装置长期疗效及安全性评价

首都医科大学附属北京安贞医院     马长生 桑才华
 

        PARACHUTE研究(随机设计)的6个月随访结果公布于2009年美国经导管心血管治疗年会（TCT）。该研究旨在评价左心室分隔装置（VPD）置入手术的安全性及其对缺血性心力衰竭患者治疗的有效性，初步研究结果为缺血性心力衰竭的治疗提供了新思路。

        现状 大多心力衰竭病情无法缓解

        心肌梗死后，部分左室心肌发生坏死，继而出现心脏增大、心脏泵血功能降低、心输出量减少，导致呼吸困难等心力衰竭症状。

        目前，美国缺血性心力衰竭患者约有150万例，每年新增患者约12万例。

        对于缺血性心力衰竭，尽管临床医生可采用药物治疗和心脏再同步治疗（CRT）等器械治疗，但由于病因未能得以纠正，大部分患者的病情仍无法缓解，甚至可能恶化，预后也不甚理想。

        新知 VPD可用于治疗缺血性心力衰竭

        PARACHUTE研究纳入来自全球10所医疗中心的39例缺血性心力衰竭患者。入选标准为缺血性心力衰竭、纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ~Ⅳ级、合理药物治疗、超声心动图检查结果示左室射血分数（LVEF）＜40%。排除标准为心肌缺血需要血运重建治疗、60天内曾接受血运重建或CRT治疗以及合并严重瓣膜疾病。在受试者中，5例患者因左心室解剖原因未能接受VPD置入术。在34例接受VPD置入术的患者中，3例因器械移位等原因，在VPD置入术后通过介入或外科手术移除了该装置，其余31例成功接受了VPD置入术。

        有效性 术后心功能明显改善

        PARACHUTE研究结果显示，在VPD置入术后的6个月随访期间，与术前检查结果相比，术后患者的左心室舒张末容积（LVEDV）和左心室收缩末容积（LVESV）明显减小，LVEF显著升高(27%对31%，P＜0.01)。

        此外，VPD置入术后患者的心功能、生活质量和6分钟步行距离均较术前有不同程度的改善。

        安全性 手术并发症相对较多

        3例（7.7%）患者累计发生了4次（10.3%）器械相关主要心血管不良事件（MACE），2例MACE为因心力衰竭发作住院，另外2例MACE源于术中器械移位。

        所有患者在住院期间累计共发生8次严重不良事件，分别为器械移位、短暂性脑缺血发作（TIA）、深静脉血栓、冠状动脉分支闭塞、心肌梗死、败血症和心源性休克等。

        展望 VPD置入术发展前景

        PARACHUTE研究初步结果显示，对于心尖室壁运动异常的心力衰竭患者，经导管VPD置入术操作相对简单、安全，随访期间患者的临床症状和血流动力学情况均有不同程度的改善。

        该研究提示，经导管VPD置入术可用于治疗左心室室壁异常运动，为缺血性心力衰竭提供了一种新的治疗手段。

        然而，对于经导管VPD置入术的器械移位、左心室分隔不完全、血栓风险和并发症相对较高等危险因素仍不容忽视。

        相信随着输送系统和置入器械的不断完善， VPD置入技术将进一步提高。未来将进行的多中心前瞻性随机对照研究，也将为VPD置入术在缺血性心力衰竭中的应用提供更多证据。

   
        VPD为一倒置的伞状结构，由膨体聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜固定于一个展开的镍钛（NiTi）形状记忆金属骨架上。

        VPD治疗原理如下。对于心肌梗死后室壁运动不协调或室壁瘤形成患者，隔离失活心肌所在的心室腔可改善左心室几何构型，降低左心室容积，防止心脏扩大，减小室壁张力，从而可预防左心室进一步发生重构。

        1. 根据术前超声心动图检查选择合适大小的VPD。

        2. 在体外与推送杆装配好后，沿输送长鞘将VPD推送至左心室心尖部。

        3. 固定推送杆，回撤输送长鞘直至VPD出长鞘。

        4. 扩张推送杆远端的球囊，使膨体聚四氟乙烯覆膜被动锚定在心内膜心肌上。

        5. 确认位置准确后释放VPD。

文章来源：中国医学论坛报