哈利法克斯研究显示：女性和老年CABG患者ICDs应用率最低

        Underutilization of ICDs in CABG patients is worst in women and elderly, Halifax study shows

        一项13年的新斯科舍研究显示，做过心脏搭桥手术的患者，仅十分之一符合ICD植入条件，因为对患者的随访中断，在女性和老年患者中的比例非常低。

        在加拿大心血管会议上，医学专业学生Ryan Kelly (戴尔豪斯大学，哈利法克斯，新斯科舍)公布了研究结果。

        1995年3月1日至2008年6月30日期间，在哈利法克斯唯一能够进行冠脉搭桥手术的医疗中心，伊丽莎白Ⅱ氏卫生科学中心，11,931例患者接受过行冠脉搭桥手术。研究人员对患者的档案进行了评估。结果显示：1,169例患者左室射血分数低于35%（平均射血分数为27.3%），根据目前ICD预防心脏猝死的专业指南，这些患者符合植入ICD的条件。

        然而，仅101例患者（8.6%）植入了ICD。平均植入时间为255天，植入ICD的患者搭桥手术后5年的生存率为83.3%，而未植入ICD的患者生存率仅为69.8%。

        术前心律失常的病史记录（OR=7.4）唯一的变量是ICD植入的独立预测因子。独立预测变量不包括ICD的植入：需要紧急手术（OR=0.5），年龄在70岁以上（OR=0.5），女性（OR=0.2）或慢性阻塞性肺疾病（COPD）（OR=0.5）。

        Kelly说：“报告显示COPD患者病情加重，患者可能较少从ICD治疗中获益。这可能是他们反对ICD植入的原因之一。但是女性（应用不足）就有点令人费解了——我真的不知道为什么女性不喜欢植入ICD，但是这确实被广泛报道。” heartwire以往报道的研究一致表明ICD试验中女性患者较少。

        一些患者随访中断

        研究员Jean-Francois Légaré博士 (豪斯医学院)告诉heartwire，研究者发现未充分利用的根源在于决定植入之前。“我们回顾一下有多少患者在术后进行功能评估，很少……他们中断了随访。”

        Légaré说，新斯科舍必须形成搭桥手术和ICD的植入中心，伊丽莎白Ⅱ氏卫生科学中心具有非产好的机会与新斯科舍合作，他们提供护理并确保每例患者都能接受恰当的随访。因此，伊丽莎白Ⅱ中心的9名外科医生设计了新的方案确保每例搭桥的患者在术后三个月内进行功能评估。新的方案在过去几个月已经到位，研究者将能够在综合的前瞻性数据中评估其有效性。

        John Mullen博士 (亚伯达大学，埃德蒙顿)对研究进行了评论，他告诉heartwire：“这些是所有进行外科手术的患者，有些时候有一种观念就是为什么所有的患者都在这里。ICD评估常常是被忽视的，除非提前考虑到评估的重要性。”“关键在于我们应该在他们进行搭桥手术之前就想到。”

        Mullen还指出哈利法克斯研究始于1995年，但针对心脏猝死的一级预防，建立死亡获益和ICD成本效益的多数研究是在过去5年才做的。

        Vidal Essebag博士（麦克吉尔大学医疗中心，蒙特利尔，魁北克）还指出，研究结果应该保持前瞻性：加拿大、美国分别于2005年、2002年颁布了ICD应用指南，指南推荐射血分数低的患者接受ICD。加拿大ICD应用指南指出左室射血分数在30%~35%之间的患者不宜接受ICD，美国则相反。

        他还指出研究包括术前射血分数低于35%的患者，但是指南是基于患者术后三个月的射血分数而制定的。一些患者射血分数在术后三个月并没有再次评估，可能会较高，使得他们不能接受ICD。

        “我确定符合条件的患者并非100%都接受ICD，但是我不认为它仅有8.6%，因为很多患者在指南颁布之前进行手术，他们术后三个月的射血分数并不是很清楚。

        “这也就是说，新斯科舍或加拿大在ICD的应用上有局限吗？我的答案是肯定的。其中的一个局限可能与内科医生及患者对ICD适应证的了解有关。随着时间的推移，这些将会逐步改善，但问题是一些内科医生并不十分清楚适应证到底是什么，因此可能影响到患者对ICD适应证的了解。”

        他说，“我认为限制是有的，在加拿大，政府支付ICD的费用。显然，如果患者需要ICD，他就会选择植入，但政府仍有考虑预算的压力，这通常限制了ICD的应用。”

        当问及为什么他怀疑女性大多被排除接受ICD的时候，Essebag说，他注意到女性经常未被列入其他心脏干预试验的受试者之中，尽管差别不是非常大。“我们不知道为什么会这样，但是似乎这确实是一个问题，并且需要去研究、评估和纠正。如果有女性符合ICD植入，那么就应该给她们进行手术。”

        来源：www.theheart.org

        《医心评论》邢君 翻译 孙奉涛 校对