先天性心脏病介入治疗并发症及防治

阜外心血管病医院  徐仲英

        先天性心脏病（先心病）介入治疗由于其疗效确定、创伤小、术后恢复快等特点迅速成为一些常见先天性心脏病的常规治疗手段之一。相对外科手术而言，先心病介入治疗的并发症总体发生率要低，但需要注意的是，该技术仍处于不断发展和完善阶段，适应证选择不当、经验不足、操作不规范、对病变认识不足或器材质量等问题均可造成严重并发症甚至导致死亡。因此，先心病介入医师应充分了解先心病介入治疗可能发生的相关并发症及发生原因，并掌握其防治措施，以便尽量减少其发生。现将先天性心脏病介入治疗中的并发症及防治情况介绍如下。

        一、心包填塞

        1.发生率及发生原因：心包填塞可发生于各种先心病介入治疗过程中，最常见于房间隔缺损（ASD）封堵术，发生率约0.12%~0.47%[1,2]，少见于室间隔缺损（VSD）封堵术，罕见于动脉导管未闭（PDA）封堵术中。多因操作过程中导丝、导管、器械机械性损伤心房室壁造成心脏穿孔所致，穿孔较大者术中即可出现心包填塞，较小者由于术后抗凝，在术后1~24h均可发生，也有ASD封堵术后2年发生心包填塞的报道[3]，可能是由于封堵器选择过大，术后右房缩小，封堵器边缘可紧邻心房壁，进而磨蚀心房壁所致。

        2.临床表现：患者术中或术后突然感胸闷、气短，个别可有胸痛、烦躁不安，甚至一过性意识丧失，心电图示心率减慢，术中透视心影突然增大等都可提示出现心包填塞。

        3.防治措施：术者应经过严格的诊断性导管操作培训，非常熟悉心脏X线解剖，导管操作要轻柔规范，尤其当导丝及导管进入心脏房室时，一定要判断准确，切勿伤及左心耳、肺静脉等薄弱结构。另外，术中及术后应严密随访、观察病情，一旦患者出现相应表现，需紧急诊治，同时急诊床旁超声心动图可明确心包积液的量，以便酌情选择心包引流术还是急诊外科手术。处理要及时，如果心包积液量大，引流后心率血压不稳定应及时开胸引流和修补破口。

        二、封堵器脱落

        1.发生率及发生原因：封堵器脱落是先心病介入封堵术的严重并发症之一，常见于ASD封堵术，发生率为0.24%~1.08%[1-4]；其次是VSD封堵术、发生率为1.12%左右[5,6]；少见于PDA封堵术、冠状动脉瘘栓塞术及肺动静脉瘘栓塞术等。多发生于术中或术后1~3天内，但也有少数发生于ASD封堵术后1周以上甚至1年者[7-9]。发生原因常为封堵器选择过小，病变解剖部位特殊，缺损边缘条件欠佳，释放前对封堵器形态，位置的影像学判断不准，操作不当或器材本身质量问题、术后封堵器移位等所致。

        2.临床表现：若术中发生封堵器脱落，透视下可见封堵器随血流及心脏搏动发生移位。其最终栓塞部位视封堵缺损的位置及封堵器的大小而不同，ASD封堵术封堵器多漂流至右房、右室、肺动脉，也有脱落至左房、左室或主动脉者。动脉导管未闭封堵术及室间隔缺损封堵术封堵器多脱落至肺动脉或主动脉。若术后发生封堵器脱落，一般患者可有心慌、气短等不适感。封堵器脱落入心室者心电图可示频繁的室性早搏等。听诊可重现术前的心脏杂音。X线及超声心动图检查有助于脱落封堵器的定位。

        3.防治措施：首先适应证要把握严格，如下腔型ASD或干下型VSD不要尝试封堵，否则很容易发生封堵器脱落，另外操作要规范，应选择适当大小的封堵器，尤其对房间隔缺损近下腔静脉侧的边缘薄而短者应需格外谨慎。释放ASD封堵器前一定要反复推拉封堵器，并经超声心动图和X线透视确定其位置、形状是否存在异常；有条件者应备有各种类型的异物钳。一旦发生封堵器脱落，根据脱落的部位、封堵器的类型、大小以及患者情况来选择异物钳抓取还是手术处理。一般对封堵器较小或栓堵的部位尚未引起生命体征明显异常者，可先尝试用异物钳抓取。若不成功或对栓堵于重要脏器者应行紧急外科手术，以免延误病情，引起严重不良后果，甚至造成患者死亡。另外，术后心电监测也必不可少，部分患者封堵器脱落时无症状，但有短阵的室早或室速出现，如能及时发现，则立即申请床旁超声以证实。

        三、房室传导阻滞

        导管、导丝及器械对心腔内刺激很容易引起一过性心律失常，刺激停止后一般都能恢复，但置入封堵器后导致的房室传导阻滞有时不能轻易恢复。

        1.发生率及发生原因：常见于VSD封堵术中或术后，罕见于ASD封堵术中或术后。VSD封堵术Ⅲ度房室传导阻滞发生率一般不超过4.00%[10,11]，ASD封堵术其发生率＜0.50%[1,12]。一般认为与导管刺激、封堵器选择过大压迫传导束或缺损边缘靠近房室传导束局部受压水肿有关。多发生于术后5天之内, 但也可见于VSD术后1年以上者[11]。

        2.临床表现：患者可有胸闷、心慌、视物模糊、头晕，甚至发生晕厥等。心电图示心率减慢、不同程度及类型的房室传导阻滞。

        3.防治措施：VSD封堵术建立动静脉轨道时操作要轻柔，封堵器直径选择不宜过大，VSD封堵术后常规应用激素3~5天，住院观察时间也应适当延长，一般5~7天。一旦发生Ⅲ度房室传导阻滞，除继续应用激素外，尚需使用维生素C及营养心肌等药物，并酌情置入临时起搏器。对于临时起搏器的保留时间，目前尚无统一的意见。一般若观察2周后仍未转复窦性心律，应置入永久起搏器。对于ASD封堵后新发生的房室传导阻滞，也应积极对待，术后应给予激素治疗，密切观察其心电变化，大部分可恢复。

        四、瓣膜损伤/关闭不全

        主要包括主动脉瓣损伤、二尖瓣（包括腱索）损伤、三尖瓣（包括腱索）损伤导致的瓣膜关闭不全。

        1.发生率及发生原因：主动脉瓣关闭不全（AI）为VSD封堵术的严重并发症之一，发生率国外文献报道为3.4%~13.6%[13]，国内报道一般不超过2.0%[10,14]。发生原因主要由于缺损上缘距主动脉右冠状瓣的距离太近，封堵后封堵器影响主动脉瓣的关闭，或由于建立轨道时损伤了主动脉瓣所致。另外，封堵术后封堵器移位也可造成AI。一般VSD封堵术后主动脉造影即可发现AI。二尖瓣关闭不全（MI）主要见于ASD封堵术中，其发生率＜0.50%，发生原因主要为房间隔缺损的边缘距二尖瓣较近，封堵器的左心房侧的边缘影响了二尖瓣的关闭或机械性磨擦造成二尖瓣穿孔。可发生于术中/术后即刻或术后3个月甚至6个月[2]。VSD封堵术也可发生MI，主要是由于释放左室盘时二尖瓣腱索与推送杆缠绕损伤所致。三尖瓣关闭不全（TI）多见于肺动脉瓣球囊成形术，发生率＜1.00%[13]。也可见于VSD封堵术与PDA封堵术中, 其发生率＜2.00%[14]。发生原因主要由于导管或导丝通过右心室时穿过腱索或乳头肌，球囊扩张、鞘管通过时损伤了三尖瓣腱索结构。在室间隔封堵治疗中，部分患者存在三尖瓣隔瓣附着异常，封堵器可影响三尖瓣的功能；或封堵器移位造成三尖瓣及瓣下结构损伤而影响三尖瓣功能。  

        2.临床表现：升主动脉造影可显示有无AI及其程度，超声心动图可检出各种瓣膜损伤及损伤程度，并可明确瓣膜穿孔或腱索断裂等。轻度的瓣膜损伤可无明显症状，重度则可出现心慌、气短等心功能不全的表现。

        3.防治措施：为避免AI的发生，除使用超滑导丝引导导管通过室间隔缺损外，尚需注意封堵器直径和类型的选择要适当；置入封堵器时一定要经超声心动图及升主动脉造影证实无主动脉瓣关闭不全和残余分流后才可释放封堵器。若释放后发生微~轻度AI可严密随访观察；中度或中度以上的AI，应行外科手术，取出封堵器修补VSD。为避免MI的发生，释放ASD封堵器前需经超声心动图仔细观察封堵器的边缘是否接触二尖瓣而影响了其功能，释放VSD封堵器左室盘时是否有阻力，超声检查是否推送杆穿过腱索或缠绕，必要时重建轨道。术后应严格随访，尤其对释放后有轻度MI者，要观察其关闭不全的程度是否有变化，近期逐渐加重者应行外科处理。为避免TI的发生，操作过程中切勿将导丝、导管或鞘管穿过右心室内的腱索和乳头肌。对发生三尖瓣关闭不全者，若无明显临床症状可酌情药物治疗，密切随访观察，严重者应施行外科手术。

        五、溶血

        1.发生率及发生原因：溶血常见于PDA和VSD封堵术，其发生率PDA封堵术一般＜1.00%[5]，VSD封堵术不超过5.88%[14]。也有个别发生于ASD封堵术后出现了主动脉-左房瘘者[15]。发生原因主要与术后残余分流有关，高速血流撞击封堵器的金属网眼造成红细胞机械性的破坏所致。

        2.临床表现：可发生于术后1~48h。小便颜色呈洗肉水样，严重者为酱油色样尿，可伴发热、黄疸、血色素下降等。

        3.防治措施：避免高速血流的残余分流；一旦发生术后溶血可使用激素、碳酸氢钠等以碱化尿液，保护肾功能，多数患者可自愈。也可采用弹簧栓子再次封堵残余分流。若患者持续发热、溶血性贫血及黄疸等，则应酌情外科处理。

        六、冠状动脉空气栓塞

        1.发生率及发生原因：冠状动脉空气栓塞常见于ASD封堵术中，其发生率为0.47%~2.1%左右[2，16 ]。也可见于肺动静脉瘘栓塞术中。常由于导管及输送鞘管内排气不净或输送封堵器时带入气体所致。因操作时患者处于仰卧位，右冠状动脉开口朝上，气体一旦经左房-左室达升主动脉，极易进入右冠状动脉而发生冠状动脉空气栓塞。

        2.临床表现：术中病人突然感到胸闷、气短，烦躁不安等；心电图示ST段抬高及心率减慢等。

        3.防治措施：要彻底排净导管及输送鞘管内的气体，封堵器在进入人体内前应将其放入生理盐水中充分浸泡排气。发生冠状动脉空气栓塞后应立即给患者吸氧，酌情使用阿托品及血管扩张药，一般20分钟内症状即可缓解。

        七、股动静脉瘘或假性动脉瘤

        1.发生率及发生原因：股动静脉瘘和假性动脉瘤作为常见血管并发症可发生于各种先心病介入治疗中，其中，穿刺股静脉途径时，股动静脉瘘发生可能大，穿刺股动脉时假性动脉瘤发生率高。股动静脉瘘的发生主要与穿刺点不当、局部血管走行异常且输送鞘管较粗有关。而假性动脉瘤则与术后动脉穿刺点按压部位不当或压迫力量不够造成动脉血外渗入血管周围有关。

        2.临床表现：股动静脉瘘表现为操作时穿刺部位患者疼痛难忍，静脉穿刺点处可见鲜红色血液涌出，该血氧饱和度> 95%，术后穿刺点局部听诊可闻及连续性血管杂音，血管超声显示局部动静脉之间有血流交通，并可测得瘘口直径。假性动脉瘤表现为穿刺点周围皮下血肿，局部听诊可闻及收缩期血管杂音，局部有压痛，血管超声显示股动脉周围可见较大含血瘤腔并与动脉相通。

        3.防治措施：穿刺时患者下肢尽量外展，穿刺点不应过低。若经超声证实股动静脉瘘直径≤3mm，可采用局部压迫法，无效者可随访观察，一般1~3个月可自愈。仍未愈合者应施行外科手术，高龄患者也可采用带膜支架行介入治疗。对于假性动脉瘤先可局部加压压迫1~2h，若不能闭合则可在超声引导下局部瘤体内注入凝血酶，如瘤体较大可外科手术缝合。

        八、主动脉心房瘘

        1.发生率及发生原因：主动脉心房瘘是ASD封堵术后晚期严重并发症之一，发生率约为0.06%~0.12%[1, 17]。多数发生在封堵术后72小时内，也有晚至术后几个月者。其发生原因一般认为是ASD位于前上方以及选择的封堵器偏大、锐利的封堵器边缘机械性摩擦主动脉根部所致。

        2.临床表现：患者主要临床症状为持续性胸痛。超声心动图显示自主动脉根部射向右（或左）心房的高速血流，并可测定其直径。

        3.防治措施：ASD封堵过程中封堵器选择不宜过大，尤其是位于前上方的ASD应格外注意。对于主动脉根部边缘较短的缺损，应尽量使双盘抱住主动脉根部，而不是边缘顶住主动脉根部。对这类高危的病例术后应严格随访。超声心动图有助于确诊，一旦发现该种并发症通常应行手术治疗。 

        九、死亡

        1.发生率及原因：各种先心病介入治疗均有死亡的报道，从报道来看，ASD封堵术及肺动脉瓣球囊成形术较多，但其死亡率均＜0.50%[1，18]；发生原因主要为术中严重心律失常，如室颤等，或封堵术中和术后发生心脏填塞或封堵器脱落且处理不当或不及时所致；肺动脉瓣球囊成形术中因扩张位置不当或导丝、导管刺激右室流出道而发生严重痉挛和心律失常等。另外，室间隔缺损封堵术中若伤及冠状动脉、术后发生室颤或体循环栓塞、晕厥等均可导致死亡。一般死亡发生于术中或术后近期内。

        2.防治措施：术中操作要规范，对可能发生的潜在严重并发症要有充分的认识及应急方案，处理要及时、得当。对重度肺动脉瓣狭窄者，应尽量避免刺激右室流出道，以防发生流出道痉挛、缺氧发作及致命性心律失常；球囊直径也不宜选择过大。心率减慢者应酌情使用阿托品或放置临时起搏器。重症患儿介入治疗前全麻宜行气管插管。

        总之，先心病介入治疗的并发症发生率及死亡率还是很低的，只要严格掌握适应证及规范操作，一旦发生则及时处理，就可将其危害控制在最低范围内。

        另外需要指出的是，介入治疗的并发症发生率与介入操作者的经验和水平有直接相关性，介入医生应不断加强基本功的培养和专业技能培训，积累临床经验，尽可能减少介入治疗并发症的发生。

           主 要 参 考 文 献
［1］蒋世良，黄连军，徐仲英,等. 先天性心脏病介入治疗的严重并发症分析及其防治. 中国循环杂志，2005, 20:21-24.
［2］王树水，李渝芬，张智伟,等. 应用Amplatzer封堵器封堵小儿房间隔缺损的并发症分析. 中国介入心脏病学杂志， 2003, 11:300-302.
［3］Awad SM, Garay FF, Cao QL,et al. Multiple Amplatzer septal occluder devices for multiple atrial communications: immediate and long-term follow-up results. Catheter Caidiovasc Interv, 2007, 70:265-273.
［4］Amin Z, Hijazi ZM, Bass JL, et al. Erosion of Amplatzer septal occluder device after closure of secundum atrial septal defects: Review of registry of complications and recommendations to minimize future risk. Catheter Caidiovasc Interv, 2004, 63: 496-502.
［5］秦永文，赵仙先，郑兴，等. 自制封堵器闭合膜部室间隔缺损的疗效评价. 介入放射学杂志，2004, 13:104-107.
［6］朱鲜阳，韩秀敏，侯传举，等. 膜部室间隔缺损介入治疗的疗效分析. 介入放射学杂志，2004, 13:108-110.
［7］王广义，王峙峰，郭军，等. 经导管介入封堵老年继发孔型房间隔缺损. 心脏杂志，2004, 16（专刊）：S71-72.
［8］Mashman WE, King SB, Jacobs WC, et al. Two cases of late embolization of Amplatzer septal occluder devices of the pulmonary artery following closure of secundum atrial septal defects. Catheter Caidiovasc Interv, 2005, 65:588-592.
［9］Chessa M，Carminati M, Butera G, et al. Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atrial septal defect. J Am Coll Cardio, 2002, 39: 1061-1065.
［10］区曦，张智伟，钱明阳,等. 室间隔缺损封堵术后并发症及其处理. 实用临床儿科杂志，2005,  20 :699-700.

［11］Butera G, Massimo C, Mario C. Late complete atriovenous block after percutaneous closure of a perimembranous ventricular septal defect. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 67:938-941.
［12］李寰，张玉顺，王海昌，等. 房间隔缺损经导管封堵术发生房室传导阻滞的分析. 心脏杂志，2005, 17:268-272.
［13］Kenny D,Tometzki A , Martin R. Significant aortic regurgitation associated with transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with a deficient aortic rim. Catheter Cardiovasc Interv, 2007, 70:445-449.
［14］张玉顺，李寰，刘建平，等. 膜周部室间隔缺损介入治疗并发症的分析. 中华儿科杂志，2005, 43: 35-38.
［15］Aggon Y, Gallet B, Acar P, et al. Perforation of the aorta after percutaneous closure of an atrial septal defect with an Amplatzer prosthesis, presenting with acute severe hemolysis. Arch mal Coeur vaiss. 2002, 95:479-482.
［16］蒋世良，徐仲英，黄连军，等. 采用Amplatzer封堵器介入治疗继发孔房间隔缺损的并发症的防治. 中国介入心脏病学杂志，2004, 12:323-325.
［17］  Preventeza O, Sampath-Kumar S, Wasnick J, et al. Late cardiac perforation following transcatheter atrial septal defect closure. Ann Thorac Surg, 2004, 77:1435-1437.
［18］  周爱卿主编. 心导管术先天性心脏病诊断与治疗. 第1版.济南：山东科学技术出版社出版，1997. 538.