支架创造者Julio Palmaz 呼吁DES制造者需要“从过去的错误中吸取教训”

        Stent pioneer Julio Palmaz urges DES makers to "learn from mistakes of the past"

        第一个球囊扩张冠脉支架创造者认为支架的未来在于回到纯粹的裸金属支架，他表示他“一直在反对”药物洗脱支架（DES）
在XXX Congresso Nazionale Della Societa Italiana Di Cardiologia Invasiva (GISE)大会上，Julio Palmaz博士 (德克萨斯大学健康科学中心，圣安东尼奥)预言，任何种类的覆膜都将证实药物洗脱支架的陨落——即使是生物可降解多聚物或整个生物可降解支架应用覆膜，这两种是现今最有希望的下一代DES技术。指出2000年黄金覆膜支架的失败，Palmaz呼吁支架制造者“需要从过去的失败中吸取教训”。
他预言，“任何覆膜支架，不论何种类型，都将具有潜在的[导致]非特异性炎症的改变。”

        Palmaz被公认为是第一个提出球囊扩张冠脉支架的想法的人，最终在1988年与Richard Schatz博士共同获得专利权。后来，Palmaz与他人共同建立Palmaz科学公司并成为该公司的主要科学家，该公司生产“先进的冶金表面纳米技术”用于植入医疗设备。在与heartwire的谈话中，Palmaz对于他的私人奖金非常坦白，他支持但是仍热衷于支架发展方向错误的思考。

        覆膜和修复损伤

        在演讲中，Palmaz提出裸金属支架首先证实安全和有效的原因是由于支架表面很平滑，与人体组织接触的材质为导电金属。

        “当我们将金属植入时，实质上所有的金属正电荷被其周围的离子抵抗，多数类似于氧的氧化物形式，这事实上是一件好事，因为这些氧化物[促进]修复，”他解释说，“但是当我们将多聚物附于支架表面，实质上我们是使所有这些电荷之间相互绝缘。”

        如果是金属支架“完美的”被覆，这些都不会成为问题，他继续说，但是由于在扩张的过程中压力的存在，这些覆膜上就不可避免的会形成裂纹，破坏氧化膜。

        他说，“裂缝将导致电荷在金属暴露的部位累积，当支架不同部分允许电子从一个方向流向另一个方向时，常常产生不同的电荷，大量的电荷导致该区域的腐蚀和炎症细胞的聚集……这一旦发生，修复损伤也随即产生。”

        生物可吸收支架的创新也面临相同的问题

        当问及他是否认为覆膜支架仅是目前DES普遍应用的永久性多聚物的某些种类存在这些问题时，Palmaz指出他的理论可应用于生物可降解多聚物，甚至是无多聚物支架（以最小化多聚物和组织/血液的接触面）。“我们知道，例如，一些生物可降解支架包括应用[多聚物]前的一些引物，引物可能像外套一样，因此，我们最终将获得相同的结果。缺少完美的、同类的、金属表面，所有支架都有发生类似问题的可能。”

        一些公司已经开始探索支架表面近腔室储藏槽的应用，装载多聚物或药物，或多或少地使表面赤裸着（如Nevo 支架[Cordis/Johnson & Johnson]），或者多孔金属支架直接应用药物支架（如无多聚物ISAR，不锈钢支架），Palmaz告诫说，两种方法将产生不同的问题。

        “植入设备通常需要开放式的，因此，活细胞和支架材质之间的接触面要轮廓鲜明和单面的。”他告诉heartwire。气孔或“裂缝”，他解释说，产生一个“不好的”环境损坏循环细胞中氧和电解质的交换。

        “发生那一刻，细胞将产生一些物质促进腐蚀的发生，如自由基。”

        寻找完美的解决办法

        Adnan Kastrati博士 (德意志心脏中心，慕尼黑，德国)在GISE会议上公布了DES长期安全性和有效性的数据，他的团队开发了ISAR无多聚物支架，在对Palmaz的理论的评论中，他表示他非常钦佩Palmaz博士。

        “没有他的贡献，我们很难谈论有关支架的问题，”Kastrati说，“事实上他对于新的技术并不是十分满意，这是伟大创新者的固有特性，他还在不断地寻找完美的解决办法。”

        Kastrati继续说，“我们拥有来自特别设计的随机试验充分的临床证据，微孔性的支架表面至少与光面的支架在安全性和有效性方面是一样的。此外，我们在几千例患者中应用这种支架，无论是否涂有药物，多年均没有出现安全性问题。”

        同样地，Marco Valgimigli 博士(费拉拉大学，意大利)告诉heartwire，他同意Palmaz对于“多聚物就像支架和血液之间的障碍物，可能导致晚期不良事件的担忧。这也是我们所担心的问题。“

        但是，Valgimigli继续说，“我不是非常坚信任何类型的覆膜都将是支架和患者之间的障碍物，在长期过程中有害。我更坚信障碍物的类型。”

        他说，举个例子，“障碍物可能改善内皮化和/或预防血栓在支架沉积，至少在体外和动物模型中看起来工作得很好。”

        Valgimigli同意一些多聚物用于当代DES“可能触发免疫反应诱导慢性炎症，这可能能够解释至少部分晚期事件可能与正性重塑有关——例如，血管内腔逐渐膨胀。

        在与heartwire的交谈中，Palmaz强调被全部的证据所说服——在演讲期间由Kastrati总结——支架血栓的风险非常低，与DES和裸金属支架相似。在他看来，DES的陨落可能以晚期追赶再狭窄而告终，可能与非金属覆膜触发的炎性反应有关。

        时间将证明一切

        然而，Valgimigli抱有不同意见，“我仍然坚信真正的问题是极晚期支架血栓，其发生率远超过晚期再狭窄。”他告诉heartwire，“到目前为止，我们并没有在任何随访4或5年之久的随机对照试验中看到真正的临床晚期追赶现象，而我们最终看到的，很不幸，患者在PCI术后4~5年，无论是否应用抗血小板药物，突然发生支架阻塞。只要晚期再狭窄不是突发，而是慢慢的使血管狭窄，那么它将不会导致再梗死，而只是需要再次介入治疗。”

        对于支架的未来是否是裸金属支架，Kastrati仍然不确定，“一个好的裸金属支架当然欢迎，但是我担心由于血栓和再狭窄的风险，该技术的改进空间非常有限。我很相信局部药物洗脱，通过长久的或者暂时的设备——例：球囊或生物可降解支架——在未来的日子里仍然是技术中的明日之风。

        来源：www.theheart.org

        《医心评论》邢君 翻译 曹毅天 校对