CORONA分析再次开启他汀类药物治疗心衰的大门

        CORONA analysis reopens door for statins in heart failure

        在首个发现他汀类药物对慢性心衰患者有保护作用的重要试验的事后分析中，瑞舒伐他汀（汀，阿斯利康）的作用与氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）呈负相关，因此，他汀类药物在少数由生物标记物校准的严重疾病中显然能够降低心血管事件的风险。

        根据瑞舒伐他汀心衰治疗的多国对照试验（CORONA）的研究者表示，“NT-proBNP血药浓度低的患者心血管事件发生率低，但是似乎从瑞舒伐他汀中获得更多的益处。” 尿钠肽浓度低水平时，试验主要终点（心血管死亡、非致死性MI或卒中）的风险降低35%（p=0.005）；中或高水平时没有显著的他汀效应。

        由John GF Cleland教授 (赫尔大学，赫尔河畔金士顿，英国)领导的研究者们称， “不管NT-proBNP在何种水平，瑞舒伐他汀对脂质和高敏C反应蛋白的作用相似。”他们的报告发表在2009年11月10日出版的美国心脏病学院杂志上。

        由于发表于2007年的CORONA研究的主要分析，以及2008年GIFFI-HF试验均未能显示他汀类药物对心衰患者临床主要终点具有显著作用，“所以人们觉得心衰患者不需要给予他汀类药物治疗。我认为该分析帮助我们发现中度心衰和冠脉疾病患者确实需要他汀类药物治疗。” Cleland为heartwire指出。

        “对于中度心衰的患者，冠脉事件可能对预后有比较重要的推动作用，他汀类药物可以改变预后结果，而心衰导致的死亡在NT-proBNP高水平时易于发生，可能不受他汀类药物治疗的影响。”他说，“一旦心衰进展到中度或重度，再应用他汀类药物可能就没有作用了。”

        另一方面，Cleland发现，“甚至在NT-proBNP高水平时，我们也没有看到他汀类药物有任何负作用。”

        CORONA研究随机入选5011例NYHA分级2-4级的缺血性心衰患者，LVEF≤40%（≤35%为NYHA 2级），在标准治疗的基础上接受瑞舒伐他汀10-mg/d或安慰剂治疗。像heartwire以往报道的，平均33个月后的主要终点（p=0.12）或全因死亡率（p=0.31）没有显著差异。

        GISSI-HF试验同样发现，超过4500例NYHA分级2-4级的心衰患者随机接受瑞舒伐他汀或安慰剂，他汀类药物对于两个主要复合终点（全因死亡和心血管入院）没有显著作用。

        鉴于试验一致的信息和公认的他汀对于缺血性心脏病益处，Cleland等推测，缺血性心衰患者尿钠肽连续水平中的一些点可能是分割点，低于这个分割点他汀类药物即起保护作用，高于这个分割点他汀类药物就不会起作用。他们在CORONA研究中对NT-proBNP水平的分析表明，因为该生物标记物，阈值水平可能大约为868 pg/mL。

        同样在CORONA研究的分析中，NT-proBNP是主要和次要终点最强有力的评估预测因子，“使人们相信低风险的心衰患者仍会从他汀治疗中获益是能够被证实的假设，尿钠肽可能比其他任何现成的临床参数更适合于心衰。” Drs Lori B Daniels 和Elizabeth Barrett-Connor (加利福尼亚大学，圣地亚哥)在随文社论中提议。

        他们指出，“然而，这个假设似乎很合情合理，但是需要注意这必须经得起任何事后亚组分析诠释。”特别是CORONA研究的主要结果是阴性的。

        然而，“如果这些结果在其他研究中被证实，尿钠肽水平可能在指导他汀治疗心衰患者方面有新的应用。”

        近期的分析包括73%CORONA研究的原始患者，这些人在基线时测量过NT-proBNP。NT-proBNP浓度低的患者，瑞舒伐他汀与安慰剂相比主要结果的风险显著降低。据研究者称，这主要是因为他汀治疗的患者中动脉血栓事件和猝死风险的减少。

        CORONA研究不同NT-proBNP水平，瑞舒伐他汀vs.安慰剂主要终点（CV死亡、非致死性MI或卒中）危害比（95% CI）

     
   
* p=0.019为治疗效果和NT-proBNP三种水平的相互作用

        Cleland指出心脏保护研究（Heart Protection Study）中，整体的看到20,000余例血管疾病或糖尿病超过平均5年病程的患者辛伐他汀治疗使死亡率和其他终点显著降低，同时NT-proBNP水平升高伴随着他汀治疗相关事件风险降低。他和其他人员提出该研究与CORONA研究——尽管它们入选的患者不同——显示了他汀和尿钠肽之间的关系：NT-proBNP水平高于某一阈值时，“他汀治疗的相关益处被抵消”，不管患者是否具有绝对风险。

        来源：www.theheart.org

        《医心评论》邢君 翻译 孙奉涛 校对