糖尿病医学营养治疗进展

北京协和医院临床营养科     于康
 

        早在上世纪90年代，DCCT 研究（1993年）和UKPDS研究（1998年）已明确，医学营养治疗（MNT）可有效控制餐后血糖，并改善患者临床转归，但也可能增加低血糖发生风险，并存在过度喂养的可能。美国糖尿病学会（ADA）于2002年提出基于循证医学的糖尿病MNT推荐标准和实施原则，目的是为糖尿病患者提供更安全、有效和经济的营养干预措施，以改善其转归，获得更佳费用效益比。

        糖尿病医学营养治疗的历史回顾

        1921年前 “完全饥饿疗法”是糖尿病营养治疗的基本方法，但会导致低血糖、酮症和蛋白质-能量营养不良。在其后的80多年中，糖类和脂肪供能比例经历了3次大的变化。

        1921-1950年 采用“单纯主食控制法”。因饱和脂肪酸（SFA）摄入过多，心血管疾病患病风险随之增加。

        1950-1990年初 高糖类供能比逐步提高至60%~65%，脂肪供能比降至25%~30%，但未解决SFA摄入过多问题，单不饱和脂肪酸（MUFA）和多不饱和脂肪酸（PUFA）的适宜比例亦未明确。

        1994年后 强调生活方式，提倡摄取适宜能量，调整营养素类型和构成比，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。

        基于证据的营养素推荐量标准

        蛋白质 80多年来，糖尿病膳食蛋白质产热比一直维持在10%~20%。目前尚无足够证据表明，肾功能正常的糖尿病患者与健康人群的蛋白质摄入量有何不同，故仍采用健康成人供给量标准，即0.8~1.0 g/kg，能量比为10%~15%（B级证据）。长期高蛋白膳食的安全性和有效性尚不清楚，目前仍应避免蛋白质产热比大于20%（C级证据）。

        对于肾小球滤过率降低或已确诊为糖尿病肾病者，应将蛋白质摄入量降至每日0.6 g/kg。研究表明，摄取蛋白质并未导致血糖浓度升高。单独摄取碳水化合物以及联合摄取碳水化合物和蛋白质后，血糖变化未见有显著差异，提示蛋白质不能延缓糖类吸收（A级证据）。

         脂类 糖尿病膳食脂肪控制的首要问题是限制SFA和胆固醇，SFA和胆固醇是导致糖尿病患者血浆低密度脂蛋白（LDL）胆固醇和总胆固醇水平升高的主要膳食因素（A级证据）。荟萃分析表明，若将SFA限制至总能量的10%，每日胆固醇摄入量小于300 mg时，血浆总胆固醇、LDL和甘油三酯水平可分别降低10%、12%和8%，高密度脂蛋白（HDL）水平无改变；若将SFA限制至总能量的7%，每日胆固醇摄入量小于200 mg时，血浆总胆固醇、LDL和甘油三酯水平可分别降低13%、16%和8%，HDL水平下降7%。

        顺式单不饱和脂肪酸可降低胰岛素抵抗，但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白（A级证据）。研究显示，与摄入SFA者相比，摄入PUFA者的总胆固醇和LDL水平显著降低；与摄入MUFA者相比，摄入PUFA者的总胆固醇、LDL、空腹血糖、血胰岛素水平均显著升高（C级证据）。

        糖类 1994年，ADA提出糖类产能比应达到60%~70%，后修正为60%~70%的总能量应由MUFA和糖类共同提供。膳食中糖类总量较其来源和种类对血糖有着更大影响（A级证据）。荟萃分析显示，用MUFA替代SFA，可降低血浆LDL和胆固醇水平（A级证据）。

        膳食纤维（DF） 尚无足够证据表明，从多种自然膳食中摄取等量混合型DF具有降低血糖的临床意义。研究表明，DF在11~27 g/1000Kcal时，不会对血糖和血胰岛素水平产生影响。目前，ADA对DF的推荐量为20~35 g/d。有研究表明，可溶性DF增至50 g/d可显著降低餐后血糖水平，但目前无论膳食还是肠内营养制剂都尚难提供如此高的可溶性DF含量。

        此外，如此大量的DF是否会导致或加重糖尿病患者胃肠道不耐受、延缓胃排空及影响其他营养素吸收，尚待研究。

        血糖指数和血糖负荷

        血糖指数（GI）反映食物引起血糖应答的特性，很大程度上取决于糖类消化和吸收速度。GI值<55%、55%～75%、> 75%分别为低、中、高GI食物。

        高GI食物进入胃肠道后消化快，吸收率高，快速引起血糖应答。低GI食物在消化道停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，引起的血糖反应峰值低，下降速度亦慢。精制谷类和土豆GI相对较高，豆类和未加工的谷类为中等GI食物，无淀粉水果和蔬菜GI相对较低。研究证明，GI是一个比糖类化学分类更具有营养学价值的概念。但目前对GI的研究结果有较大差异，长期食用低GI食物的益处尚待研究（B级）。

        血糖负荷（GL）是食物GI值与其糖类含量的乘积，为定量评定某具体食物或某总体膳食模式升高餐后血糖能力的标准方法。GL增高是成人发生2型糖尿病和绝经后女性发生缺血性心脏病的危险因素，高GL与血浆HDL水平较低正相关。

        糖尿病胃动力障碍与营养治疗

        糖尿病胃动力障碍为糖尿病合并症在胃肠道的表现，因累及肠道神经和肌肉而引发。病变累及消化道各部位，胃动力障碍尤为常见，严重者可出现“胃轻瘫”。

        糖尿病胃排空延迟的不利影响可延迟降糖药物吸收，造成血糖控制不良，还有可能引发低血压反应。不同营养素含量、构成比例和不同营养支持方式对胃动力有不同影响，在对糖尿病患者进行营养支持时，应充分考虑营养支持和糖尿病胃动力障碍的相互关系。
 
文章来源：中国医学论坛报