中国UA/NSTEMI循证治疗须强化——TREAD研究简介

        据WHO 2001年报告，动脉粥样硬化血栓形成性疾病是全球第一位死亡原因。2005年报告显示，未来10年缺血性心脏病将成为全球疾病第一位死亡原因。2009年在欧洲心脏病学会（ESC）揭晓的REACH（减少动脉硬化血栓持续维护健康）研究3年随访显示,对动脉粥样硬化血栓形成性疾病患者持续随访3年，患者缺血性事件发生率高达28.4%，提示缺血性心脑血管疾病的二级预防工作任重道远。我国冠心病具有高发病率、高患病率、高病死率的特点，而动脉粥样硬化血栓形成是普遍存在、危害严重且危及生命的疾病，急性冠脉综合征（ACS）是动脉粥样硬化血栓形成事件的主要临床表现形式之一。

        对于ACS患者，指南强调应尽早进行危险分层，尽早给予强效抗血小板药物，尽早行血管造影及血运重建术。2007年《美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）不稳定性心绞痛（UA）/非ST段抬高（NSTE）心肌梗死（MI）指南》及《欧洲NSTE ACS治疗指南》中均将长期药物治疗列为一类推荐，建议给予阿司匹林（ASA）+ 氯吡格雷治疗12个月，同时联合应用β受体阻滞剂、降脂药物（他汀类）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

        由于条件所限，目前国内多数ACS患者未能及时行介入治疗。ACS患者接受药物治疗的“真实世界”情况如何,与指南有多大差距？

         在今年的长城会上，上海复旦大学附属中山医院 诸骏仁 教授发表演讲，介绍了未接受PCI的NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况注册研究（Registry of TREatment Guideline ADherence in Non PCI treated Non-STE ACS patients，TREAD）结果，希望揭示我国ACS患者药物治疗现状，以进一步提高我国ACS临床诊治水平。

        TREAD研究背景

        研究设计

        本研究为一项针对ACS住院患者的多中心、观察性研究，旨在评价UA/NSTEMI患者的药物治疗情况，尤其是非介入治疗患者的抗血小板治疗应用情况，同时比较二级和三级医院医疗质量，并观察在连续两年内基于循证的治疗实施状况是否得到改善。

        研究对象

        患者入选标准为：年龄≥18岁，出院时确诊为UA或NSTEMI，住院期间未接受PCI治疗。心电图表现为ST段抬高的ACS患者被排除。患者出院时收集以下数据，并填写病例报告表：患者人口统计学数据，社会状况，病史，入院时、住院期间、出院时的治疗，入院诊断，出院诊断及主要检查结果。

        主要基线值

        该研究共入组了33家医院（二级10家，三级22家，每家至少连续入选100例患者）的6019例患者，入选患者平均年龄为66.5岁（二级医院）和65.7岁（三级医院），男性占58%。多数入选患者存在冠心病病史，自症状出现到入院的时间大多＞24小时，＜3小时的患者不足20%。入选患者存在高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病等多种危险因素，合并高血压比例最高。在所有入选患者中，入院诊断和出院确诊为UA的患者比例超过了80%。

        TREAD研究结果

        2006年和2007年UA/NSTEMI患者药物治疗现状对比

        总体药物治疗情况

        与2006年的治疗情况相比，2007年的药物治疗中ACEI的使用减少、ARB的使用增加，入院时的抗凝治疗中普通肝素（UFH）使用减少、低分子量肝素（LMWH）使用增加，出院时他汀的使用增加，其他无明显变化。

        本研究显示，与2006年相比，2007年ACS患者联合用药治疗的指南依从性无明显改善。入院和出院时接受指南推荐的4种、3种和2种药物联合治疗的患者比例均无差异，其中2006年和2007年接受4种指南推荐药物治疗的患者均不足1/3。

        抗血小板药物治疗情况

        与2006年相比，2007年UA/NSTE患者入院和出院时接受氯吡格雷治疗的比例均增加，分别为65.7%对59.6% （P＜0.001）和55.2%对48.3%（P＜0.001）。但出院时均较入院时显著降低。与2006年相比，2007年UA/NSTE患者出院时使用ASA增加，入院时无显著改变。

        2006年，不到50%的ACS 患者出院时接受了双重抗血小板治疗。2007年，ACS患者的抗血小板药物治疗状况较2006年有明显改善，近50% 的ACS 患者出院时接受了双重抗血小板治疗（图1）。

        二级医院和三级医院UA/NSTEMI患者药物治疗现状对比

        总体药物治疗情况

        研究显示，半数以上NSTE ACS患者在住院期间和出院时接受了指南推荐的β受体阻滞剂、他汀类、ACEI等治疗，且二级医院药物治疗较三级医院更为充分。无论是在二级医院还是三级医院，UA/NSTEMI患者住院治疗所使用的抗凝药物中均以LMWH最为普遍。

        抗血小板药物治疗情况

        在抗血小板药物中，患者使用ASA和氯吡格雷最多，而噻氯匹定和其他抗血小板药物应用较少。与三级医院相比，二级医院在患者入院和出院时使用ASA的比例较高 (P＜0.05)，但两组患者出院时使用ASA的比例均有所降低。

        二级医院和三级医院入院和出院时氯吡格雷的使用比例均不足70%，其中三级医院患者入院时使用比例较高。三级医院入院时接受双联抗血小板治疗的UA/NSTEMI患者比例较二级医院高，但两组出院时接受双联抗血小板治疗的患者比例无明显差异，均不足50%。

        入院时UA/NSTEMI患者使用氯吡格雷的平均剂量为75 mg。二级医院使用氯吡格雷75 mg维持剂量的比例较三级医院更高，仅小部分UA/NSTEMI患者接受了氯吡格雷150 mg维持剂量治疗（三级医院比例较高）。无论是二级医院还是三级医院，UA/NSTEMI患者应用300 mg负荷剂量的比例均不足20%，极少数患者接受了600 mg负荷剂量治疗。出院时，约50%的患者使用氯吡格雷75 mg/d进行维持治疗。

        小结

        TREAD研究入选的中国UA/NSTEMI患者存在多重危险因素：年龄＞65岁、男性、吸烟、合并高血压、高脂血症及2型糖尿病。氯吡格雷+ASA双联抗血小板治疗的应用与指南存在差距，二、三级医院间存在一定差异，主要表现在：①入院时和住院期间，三级医院双联抗血小板治疗比例高于二级医院，但出院后双联抗血小板治疗比例明显下降；②二级医院双联抗血小板治疗状况好于三级医院；③与2006年相比，2007年UA/NSTEMI患者氯吡格雷治疗比例明显增加；④规范应用氯吡格雷300 mg负荷剂量的患者比例不足20%。

        总之，TREAD研究提示，中国临床实践与指南推荐仍有较大差距，目前仅1/3的ACS患者接受了指南推荐的氯吡格雷+ASA联合治疗，2007年较2006年无明显改善，仅半数患者在出院后继续接受双联抗血小板治疗。目前，须进一步规范ACS患者的药物治疗，强化抗血小板治疗，缩短与指南的差距。对于中国UA/NSTEMI患者诊治现状的改善，我们任重道远。

文章来源：中国医学论坛报