2009 AHA评说

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       “心血管临床实践中的突破性（Ground breaking）研究：《循环》杂志编辑的选择”被推荐为本届大会的主要会议（main sessions）之一。虽然会议于早8点准时开始，但会场很快就座无虚席，门内门外站满了参会者，很多无法进入会场的参会者只能围坐在门外的电视屏幕前认真聆听。

        本届大会还将评出最佳摘要奖和最佳壁报奖。如何保证评选过程的公平、透明和科学？本届大会主席Jessup教授向记者介绍道，所有摘要被评判时均处于盲态，即审读人不知道摘要的作者、国籍等个人情况。每篇摘要均由8~10位该领域专家担任审读人进行审阅，以保证摘要内容能够被充分理解并被正确判断。

    　在本届大会上，《循环》（Circulation）杂志组织了一场名为“心血管临床实践中的突破性研究：《循环》编辑的选择”的研讨会。共有8项研究入围，所有入选研究的研究者都到会，对研究结果及近期的更新结果进行再报告，随后《循环》杂志的编辑对每项研究进行点评，指出研究的意义和局限性，以及入选理由。因篇幅所限，本报选择报道部分研究，与读者共享。另有3项研究不能详述，分别是发表在《循环》杂志上的诱导性多能干细胞分化为有功能的鼠心肌细胞研究（Circulation 2008,118: 507）和心脏外科医师应接受小儿心脏外科专业培训（Circulation 2008,118: 2345），以及发表在《美国医学会杂志》[JAMA 2009, 301(4): 383]上的TIME-CHF研究。TIME-CHF研究显示，与症状指导的心衰治疗相比，依据B型钠尿肽（BNP）指导心衰治疗并不能改善患者的临床转归或生活质量，亚组分析提示，BNP组60~75岁患者转归改善，但75岁以上患者未获益。

        氯吡格雷的个体化治疗？

    　 两项有关氯吡格雷与细胞色素P450（CYP）2C19的研究先后印证了氯吡格雷的疗效与CYP2C19的基因多态性相关。

         在《细胞色素P450多态性与氯吡格雷的疗效》研究中，研究者发现，在接受氯吡格雷治疗的健康受试者中，至少携带1个CYP2C19功能降低等位基因者（约30％的研究人群）的血浆氯吡格雷活性代谢产物比非携带者相对减少32.4%。在TRITON-TIMI 38研究中，接受氯吡格雷治疗的携带者主要复合转归（心血管死亡、心肌梗死或卒中）比非携带者相对增加53％，而且支架内血栓形成危险增加2倍[N Engl J Med 2009, 360(4): 354]。

         FAST-MI研究亦证实，在急性冠脉综合征患者中，携带CYP2C19功能降低等位基因者的心血管事件发生率高于非携带者，尤其是在接受经皮冠脉介入治疗的患者中[N Engl J Med 2009,360(4):363]。

        《循环》杂志编辑评说

    　 丹·罗登（Dan Roden）：两项研究结果非常有趣，与质子泵抑制剂（PPI）是否降低氯吡格雷疗效的问题密切相关。在《美国医学会杂志》（JAMA）上发表的研究显示，CYP2C19抑制剂（主要是奥美拉唑）降低了氯吡格雷疗效。COGENT研究却显示，氯吡格雷与PPI联用和与安慰剂联用的疗效相似。不仅在心血管领域，抗肿瘤药物他莫昔芬的疗效亦受CYP2D6抑制剂影响。基因多态性如何应用于临床实践？或许终有一天，每个人将拥有自己的基因序列，并依此处方药物。

        JUPITER研究的启示

    　 JUPITER研究纳入17802名健康受试者，其低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平正常（108 mg/dl），但高敏C反应蛋白(CRP）水平升高（>2.0 mg/L）。随访1.9年的结果显示，与安慰剂相比，瑞舒伐他汀20 mg使心肌梗死、非致死性卒中、不稳定性心绞痛住院、血运重建和心血管死亡主要复合终点发生率显著降低44%，而两组报告的严重不良事件发生率相似[N Engl J Med 2008，359(21):2195]。

        《循环》杂志编辑评说

    　　瓦桑·拉马钱德兰（Vasan Ramachandran）：JUPITER是一项他汀治疗研究，而非探讨CRP能否作为筛选心血管高危患者的指标。既往观察性研究表明，随着LDL-C水平降低，心血管危险持续下降，不伴有明显阈值。一项荟萃分析曾显示，基线值低至80 mg/dl的患者亦可从他汀治疗中获益。JUPITER研究告诉我们，对于LDL-C<130 mg/dl和CRP>2 mg/L的50岁以上男性或60岁以上女性，瑞舒伐他汀可降低心血管风险。

        《循环》杂志总编采访

    　　除一项研究来自JAMA外，其他入选研究均刊登在《新英格兰医学杂志》和《循环》杂志上。杂志的影响因子在此是否起了决定性作用？为此，本报记者采访了《循环》杂志总编约瑟夫·洛斯卡尔佐（Joseph Loscalzo）教授。

         Loscalzo教授指出，所有研究均是《循环》杂志的编辑们经过集体讨论决定的，评选的唯一标准是研究对心血管临床实践的影响，文章发表在哪本杂志不是评选的标准，也不会影响编辑的判断。他还特别介绍道，今年为鼓励年轻医师从事科研工作，特别设立了最佳研究奖，从文章的受欢迎程度和培养新人的角度出发，共评出了3篇获奖文章。

        决奈达隆的好消息和坏消息

        决奈达隆是一种新型抗心律失常药，其电生理学特点与胺碘酮相似，但不含碘，不会引起碘相关不良反应。近年来该药开始崭露头角并被寄予厚望。此次共两项决奈达隆相关研究入选，分别带来了好消息和坏消息。

        ATHENA研究入选4628例有其他死亡危险因素的心房颤动（房颤）患者，并将他们随机分为决奈达隆组（400 mg，每日2次）和安慰剂组。平均随访（21±5）个月的结果显示，决奈达隆可降低房颤患者因心血管事件而住院或死亡的发生率[N Engl J Med 2009,360(7): 668]。另一项发表于《循环》杂志（2009, 120:1174）的ATHENA研究事后分析显示，决奈达隆组卒中发生率显著低于安慰剂组。研究者认为，决奈达隆可降低房颤患者因心血管事件而住院或死亡的发生率，且安全性较好。

        ANDROMEDA研究纳入627例收缩性心力衰竭（心衰）和左室收缩功能严重障碍者，予以决奈达隆或安慰剂治疗2个月后，两组全因死亡与心衰住院复合事件发生率无显著差异，但决奈达隆组患者死亡率显著高于安慰剂组（8.1%对3.8%）。此外，决奈达隆组患者血清肌酐水平增高程度大于安慰剂组。因此，出于安全性方面的考虑，该研究被提前终止[N Engl J Med 2008, 358(25): 2678]。

       《循环》杂志编辑评说

        克里斯蒂娜·艾伯特（Christine Albert）：ATHENA研究是首项显示决奈达隆除减少房颤复发外，还有其他心血管益处的临床研究。然而与ANDROMEDA研究相比，两项研究的安全性结果截然不同，可能是由于研究人群不同造成的。ANDROMEDA研究的入选人群为左室射血分数（LVEF）减低的心功能Ⅲ或Ⅳ级失代偿性充血性心衰患者，仅40%的患者伴发房颤。而ATHENA研究的入选人群为至少有一项卒中危险因素的阵发性或持续性房颤患者，排除了心功能Ⅳ级的失代偿性心衰患者，仅4%的患者为心功能Ⅲ级或LVEF<35%。根据两项研究结果，美国FDA于2009年批准决奈达隆的适应证为，近期有房颤发作并伴心血管危险因素者，该类患者应用决奈达隆可降低因心血管事件的住院率。但FDA同时警告，对心功能Ⅳ级心衰或心功能虽为Ⅱ~Ⅲ级，但近期曾有失代偿发作的患者不应使用决奈达隆。