静脉血栓栓塞症防治：现状与展望 我国VTE具有高发病率、高死亡率的特点，应积极开展适合国情的诊治策略研究

        一直以来，静脉血栓栓塞症（VTE）被认为是少见病，未引起足够的重视。近十余年来，由于认识到VTE高发病率和高病死率的特点，我国开始在VTE诊治方面展开研究。尽管已小有成绩，但在VTE的诊断、治疗、预防以及流行病学的研究与国外仍存在着较大差距，临床规范化诊治和健康教育以及随访研究需要进一步加强，各学科之间的通力合作需要更进一步提升。

        我国VTE不少见
    
        VTE在我国发病率并不低，几乎所有住院患者至少存在一项发生VTE的高危因素，40%的住院患者存在三种及以上VTE危险因素。我国现有报道中DVT发生率均在20%以上，膝关节置换术后DVT发生率更高达58.2%！

        引起肺血栓栓塞症（PTE）的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT），两者统称为VTE。
    
        长期以来，我国医务界在VTE的诊治方面存在着误区，误认为PTE在国内是少见疾病。直至20世纪90年代中后期，程显声教授牵头开展了尿激酶溶栓与栓复欣抗凝治疗PTE的全国多中心研究，特别是国家“十五”科技攻关项目——PTE规范化诊治方法的研究开展以来，从提高认识、规范诊治、深入研究三个方面全面地推进了我国对PTE的防治与研究工作。

        实际上，我国VTE的发病率并不低。对全国100家PTE - DVT防治协作组1997~2008年的调查结果显示，PTE与DVT的诊治例数及PTE住院患者比例逐年增加。北京朝阳医院自2002年以来，每年收治PTE患者均在200例以上，2009年前8个月已收治PTE患者206例，呈明显上升趋势。
    
        任何导致血流淤滞、血管内皮损伤或血液高凝状态的疾病或情况，均可诱发静脉血栓形成。各种外科手术、创伤、内科疾病以及卧床等均是VTE发生的重要危险因素。流行病学调查表明，几乎所有住院患者至少存在一个发生VTE的高危因素，40%的住院患者存在三个及以上VTE危险因素。
    
        美国的研究资料显示，如果未采取血栓预防措施，在急性内科疾病及普通外科手术患者住院期间，VTE的患病率可达10%~40%；而对于各种大型整形手术患者，VTE发生率可达40%~60%。国内余楠生等报导髋关节置换术后DVT发生率为20.6%，膝关节置换术后DVT发生率58.2% 。而对于488 例急性脑卒中住院患者的研究表明，DVT的发生率为 21.7%，重度瘫痪患者DVT发生率达40%；对202例RICU和EICU住院患者的调查发现，48小时内, 11.90%患者发生DVT；7天内，27.02%患者发生DVT。其中近端DVT占39.29%，远端DVT占60.71%。虽然我国VTE呈现高发病率、高病死率的特点，但“多发而少见”的现象仍为国内大部分地区的实际情况。
    
        研究显示，PTE是导致非预期死亡的重要疾病之一。PTE病死率的估计受到所采用的流行病学方法以及是否采用尸检分析死亡原因等多种因素的影响，但PTE存在较高病死率是不容置疑的。PTE患者如不给予治疗，死亡率可高达26%~37%。在我国，1998年北京协和医院报道的52例PTE患者总体病死率为19.2%，未治疗者达77.8%，治疗者为7.0%。
    
        “十五”科技攻关项目——PTE的规范化诊治方法的研究中进行了大规模的临床随机对照研究（RCT），纳入246例急性大面积PTE患者进行溶栓治疗，病死率仅为2.85%，因此及时规范诊治对于改善患者的预后至关重要。对我国PTE - DVT防治协作组医院的调查表明，由于规范或诊治水平的提高，PTE的病死率逐年下降。

        早期预防效果卓著
        我国VTE预防已小有成效，但预防意识仍较薄弱，预防手段和方法单一。
    
        早预防能够显著降低VTE的发生率，显著降低致死性PTE的发生，改善患者预后，且能够降低患者的总体医疗费用，且不增加患者出血风险。邱贵兴院士等有关国内骨科大手术的报道显示，预防组的术后血栓发生率分别为11.8%，而未预防组为30.8%（P<0.05）。

        近年来，国内医学界对DVT患者是否伴发PTE 的诊断意识逐渐增强，多学科开始逐渐积极推进DVT的防治，大大促进了DVT的规范化诊治。但目前仍有相当一部分医务人员对VTE预防的认识严重不足，预防手段和方法陈旧，甚至存在错误。我国的预防药物目前主要是应用肝素、低分子肝素和华法林，机械性预防措施也并未得到广泛应用。
    
        我国对VTE的预防相对滞后，大多数高危人群并未采取有效措施，单独应用阿司匹林预防VTE的情况屡见不鲜。对于各种预防措施的有效性和安全性、各种预防药物剂量的把握等仍需要进行高质量的RCT研究，从而得到真正适于中国人群的预防策略。

        处理策略有待完善
        影像手段的多元化及影像技术的不断提高大大推动了我国VTE规范化诊疗，但尚未开展适于国情的VTE诊治策略。
    
        在近20年的工作中，我国建立了正电子发射型计算机断层扫描显像（PTE）的系列诊断技术和标准，包括V/Q扫描诊断PTE的方法和标准；提出了PTE的心电图、X线胸部平片的诊断特征及超声心动图的诊断价值和新的诊断指标；开展了肺动脉造影检查，建立了CTPA和MRI的方法学和相关诊断标准。2001年我国第一部《PTE的诊断与治疗指南（草案）》，有力地推动了我国PTE的规范化诊疗水平。我国学者对犬的PTE动物模型研究表明，99mTc -SZ51-F（ab）2在新旧血栓中分布的差异使该显像剂可以用于鉴别新鲜及陈旧血栓。
    
        目前，我国尚未开展适于国情的VTE诊治策略的大规模多中心前瞻性研究资料。如何基于国内情况开展VTE处理策略的研究，制定适于广大基层医院的较为经济、简便的VTE处理策略将是今后的工作重点。

        治疗以抗凝、溶栓为主
    
        我国VTE治疗仍以抗凝、溶栓治疗为主，LMWH与普通肝素具有相似的抗凝疗效和安全性，且应用方便，更适合国人。我国研究显示，尿激酶2万单位/kg体重静脉点滴2小时及重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg疗效满意。
    
        抗凝治疗是VTE的基本治疗方法，能够加速内源性纤维蛋白溶解，防止新鲜血栓的形成和VTE复发。主要抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素（LMWH）、华法林，近年来开发的新型抗凝药物如Bivalirudin等。目前我国应用的抗凝药物主要是普通肝素、LMWH和华法林，国内在“九五、十五”期间，开展了大规模多中心的前瞻性抗凝治疗RCT研究发现，LMWH与普通肝素具有相似的抗凝疗效和安全性，且应用方便，提出了适合国情的抗凝治疗方案。目前，我国正参与多种新型抗凝药物的临床评价研究，有望对国人的抗凝治疗资料得到更多的研究证据。
    
        PTE溶栓治疗始于20世纪60年代，先后有链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）用于治疗PTE。目前认为，对于急性大面积PTE，一线的标准治疗方法为溶栓治疗，除非存在禁忌证。由于可能发生不可逆性的心源性休克，溶栓治疗应尽快实施，而且推荐短程给药（如2小时滴注）。
    
        国内溶栓治疗起步较晚，由程显声教授主持的国内尿激酶溶栓多中心研究设计了尿激酶2万单位/kg体重静脉点滴2小时的溶栓方案，并经临床验证取得满意的临床疗效。在“十五”期间，国内进行了大规模多中心的RCT研究后发现，对于国人，rt-PA 由50 mg增至100 mg 并未增加疗效，反而增加了出血风险，由此确定了rt-PA 50 mg为国人适宜的溶栓方案。针对次大面积PTE溶栓治疗的安全性、有效性和远期预后问题，目前我国正在进行“十一五”科技支撑计划课题之一-次大面积PTE溶栓抗凝与单纯抗凝治疗的疗效与安全性评价的大样本RCT研究。

        介入、手术治疗为辅
        介入治疗仅用于有溶栓治疗禁忌的患者，慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）手术治疗效果更佳，但很大一部分患者无法手术需内科治疗。
    
        介入治疗和肺动脉血栓切除术治疗仅适用于某些出血风险高而无法实施溶栓治疗，或病情严重不允许足够的时间进行系统溶栓治疗的VTE患者；对于大部分VTE患者，不推荐介入治疗。

       约5%的PTE患者发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），预后极差。肺动脉平均压>30 mmHg者，5年生存率仅30%；肺动脉平均压>50mmHg者，5年生存率仅10%。CTEPH治疗主要是手术治疗，包括肺动脉血栓内膜剥脱术和肺移植。手术治疗需多学科协作及建立一套完善的诊断与手术评估、治疗、监护、长期随访的诊治体系。1961年国外首次完成肺动脉血栓内膜剥脱术，至今已完成2600余例的手术，手术死亡率降低到5%～10%。国内从1997年始在部分有条件的医院中开展肺动脉血栓内膜剥脱手术，手术死亡率已降低到5.7%，但尚需完善术前评价体系，提高手术操作水平和术后监护管理水平，建立一整套CTEPH内外科诊治团队和体系。
    
        很大一部分CTEPH患者由于存在严重的远端血栓栓塞性病变无法手术治疗，或血流动力学状态差而无法耐受手术时需要内科治疗。近年来的研究显示，新型降低肺动脉高压药物（如内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂等）对于不能手术的CTEPH患者显示出一定疗效。

        结语
    
        我国VTE的防治工作刚刚站稳脚跟，还有很多需要探索的东西。我们需要建立PTE患者的注册登记制度和信息平台，追踪国际前沿热点研究问题，寻找VTE危险分层的有效生物标志物，开展药物基因组学研究，进一步探讨炎症反应在VTE发生、发展中的作用以及VTE复发和CTEPH形成的相关机制，推动基础研究的深入，重点完成国家“十一五”科技支撑计划，争取在某些方面取得了一定的突破，逐步使我国PTE的研究融入国际学术研究主流，形成自己的研究特色，产生一批原创性的科研成果，更好地配合医疗体制改革，保障人民的身体健康。

文章来源：医师网