欧洲高血压指南更新

河北省人民医院  郭艺芳 张倩辉

   
        新近，欧洲高血压协会（ESH）对2007版高血压指南进行了更新并正式颁布。新指南以上一版指南为基础，充分参照近两年来新揭晓的临床试验证据，对高血压的诊断与治疗建议做出了更新与完善。在新版指南中，有以下10个方面值得关注：

        1. 高血压患者的心血管系统整体风险水平是制定降压治疗策略的基础，因此对于每位患者，均应根据其血压水平、并存的靶器官损害和/或亚临床型靶器官损害情况进行心血管风险评估；

        2. 对于不伴有糖尿病或无心血管病病史的正常血压高值（SBP130-139mmHg或/和DBP85-89mmHg）人群，不建议进行药物治疗。若糖尿病患者血压处于正常高值，且已经存在亚临床靶器官损害（特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿），应开始药物治疗；

        3. 目前尚无充分证据支持将心血管风险极高危（有心血管事件史）或糖尿病患者收缩压降至130mmHg以下，对于具有心脑血管病史的高血压患者亦是如此。因此，不再强调将上述人群的血压控制在130/80mmHg以下，而是建议根据患者具体情况适度降低血压。荟萃分析显示各类降压药物皆可降低糖尿病患者心血管事件发生率，故均可选用。有证据显示糖尿病患者应用血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)类药物具有更好的肾脏保护作用，故可优先选用；

       4. 基于现有证据，将所有高血压患者血压目标值控制在130-139/80-85mmHg范围是合理的，并在这个范围将血压尽可能降低；
       5. 近年来，降压治疗过程中的J形曲线现象重新受到广泛关注。新指南认为，除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，当血压水平在120/75mmHg以上时，可能不会发生J形曲线现象。若患者已经存在严重冠状动脉疾病或缺血性脑卒中，不宜采取过于激进的降压治疗策略，以免血压过低而对患者产生不利影响；

       6. 传统的一线、二线降压药物的分类方法缺乏科学性和实用性，本指南不推荐使用。常用5类降压药物即利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、ARB和β受体阻滞剂的降压作用无显著差别，均可根据患者具体情况用于抗高血压的初始与维持治疗；

       7. 继2006年英国高血压指南明确指出此类药物不应继续用作一线降压药物之后，其他国家的指南（如日本、加拿大等）均不同程度的下调了β受体阻滞剂的地位。然而，本次修订的欧洲指南认为现有证据尚不足以证明此类药物的降压效果与靶器官保护作用弱于其他降压药物。虽然β受体阻滞剂对糖代谢具有潜在不良影响且可能增加新发糖尿病的发生率，但药物诱发的糖尿病是否与自然发生的糖尿病具有相同的不良预后尚属未知，因此不宜据此否认此药的临床作用。由于上述理由，冒然下调此类药物的临床地位是不甚妥当的，故β受体阻滞剂仍应被视为一类有效的降压药物。

       8. 虽然美国JNC7指南中认为噻嗪类利尿剂具有独特地位，但新版欧洲指南认为此类药物的临床地位仍存在争议，目前关于其逆转靶器官损害的研究证据很少，现有的少数研究显示噻嗪类利尿剂的靶器官保护作用逊于CCB或ACEI。不仅如此，大量研究还表明在各类常用降压药物中，利尿剂和β受体阻滞剂的耐受性最差。此外，ACCOMPLISH
研究结果则有力撼动了噻嗪类利尿剂在联合用药中的基石地位。基于上述考虑，新指南并不认为噻嗪类利尿剂是一类出众的降压药物。

       9. 联合用药是提高患者血压达标率的重要手段。固定剂量复方制剂可简化治疗方案，有助于提高患者治疗依从性，故应优先选用。临床研究表明利尿剂与ACEI、ARB或CCB联合应用更有助于改善患者预后，而新近大型研究显示ACEI与CCB组合具有更佳疗效。同时，ARB与CCB的联合应用也被认为是合理的，因此上述组合均可作为联合治疗的首选方案。β受体阻滞剂与利尿剂联合应用可能对糖代谢产生不利影响，应尽量避免。ACEI与ARB联合应用可显著增加严重不良反应发生率，不推荐常规应用；

      10. 噻嗪类利尿剂、ACEI、CCB、ARB、β受体阻滞剂均可用于老年患者的初始及维持治疗。HYVET研究提示降压治疗同样可使80岁以上高龄老年患者获益，因此即使患者年龄＞80岁也应继续或开始降压治疗。需要注意的是HYVET研究所入选患者健康状况较好，其结论是否适用于心血管风险较高的＞80岁老年人群尚不清楚。在临床实践中应采取个体化的治疗策略，根据患者具体情况决定是否进行降压药物治疗，且治疗期间应严密监测患者病情。对于老年高血压患者，现有的临床终点试验仅涉及了SBP＞160mmHg的人群，并且尚无研究证实将SBP控制在140mmHg以下能否使患者获益，对此尚需进一步研究论证。

  文章来源：心血管网