静脉血栓栓塞症流行病学及危险因素概览

同济大学附属上海市肺科医院肺循环中心      荆志成 徐希奇
 

        静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），此类疾病已成为西方国家住院患者死亡的常见原因之一。对于VTE这种可预防的慢性疾病，目前我国尚缺乏相关流行病学研究资料。社区和医院的流行病学研究的早日开展，对规范我国VTE的防治策略十分重要。此外，临床医师应熟悉并掌握VTE流行病学研究结果及危险因素、提高VTE诊断意识、准确识别并早期筛查高危人群，以制订积极预防措施。

       流行病学提要

       普通人群的VTE发病率约为每年0.1%～0.3%。在美国，每年约新发2百万例DVT，约30万例患者死于急性PE，其中，仅7%的患者在生前得到及时诊治。近期一项欧洲6国联合调查研究结果显示，在2004年，约有37万例患者死于VTE及相关并发症。

      危险因素提要

     VTE危险因素包括遗传性易栓倾向和获得性危险因素。其中，获得性危险因素包括高龄、动脉病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、近期手术史、创伤、活动受限、急性感染、长途旅行、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、起搏器置入、中心静脉置管及伴随疾病和抗磷酸抗体综合征等。

     既往VTE病史是VTE复发的最重要危险因素，寻找VTE复发危险因素已成为目前关注的重点。持续监测D-二聚体是判断首次发生PE患者复发风险的有效方法。若D-二聚体持续升高，患者的肺栓塞复发风险显著增加。

     VTE危险因素

     遗传性血栓形成倾向 天然抗凝物质，如蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺乏，以及凝血因子V基因Leiden和凝血酶原基因G20210A突变为明确的VTE危险因素，但其是否增加VTE复发风险尚存争议。

     目前认为，与携带杂合子者相比，携带纯合凝血因子V基因Leiden者更易复发VTE。此外，β2肾上腺素能受体（ADRB2）和脂蛋白酯酶（LPL）基因多态性与VTE独立相关。

     性别 在特发性VTE患者中，男性复发率约为女性的2.7倍，此差异无法单纯用雌激素来解释。研究显示，无论是特发性抑或继发性VTE，男性复发率均较女性高50%。

     种族 亚洲人群VTE发病率低于白种人，但随着生活方式的西方化，亚洲人群VTE发病率明显升高。在西班牙和黑人女性患者中，VTE复发率显著高于白人，而在男性患者中，其复发率无种族差异。

     继发性VTE 此类疾病复发率一般较低，最主要诱发因素为抗凝治疗中断。雌激素治疗和外伤导致的VTE复发率远低于特发性VTE复发率。

     恶性肿瘤所致VTE复发率为其他原因所致VTE复发率的2～4倍，在接受化疗者中，该病复发率更高。因此，最新指南建议，恶性肿瘤所致VTE患者应接受低分子量肝素抗凝治疗3～6个月，此后应继续口服华法林抗凝治疗。

     抗磷脂抗体综合征 此类患者的VTE复发部位常位于首次发病的血管和同一部位。此类患者5～6.4年间复发率仍高达52%～69%。接受抗凝治疗者复发率约为每年3%～24%。中断抗凝治疗后，该病复发率约为50%～67%，多发生于中断治疗最初几个月内。狼疮抗凝物是VTE发生的强危险因素，抗心磷脂抗体与VTE发生风险相关性较弱。其他危险因素包括口服避孕药、激素替代治疗、吸烟和遗传性血栓形成倾向。

     栓塞部位 近端DVT复发率较远端DVT复发率高2倍以上。上肢DVT的1年和2年复发率分别为2%～5%和4%～8%，均低于下肢DVT复发率。

     心血管病相关危险因素 传统心血管病危险因素是VTE复发危险因素。此外，脂蛋白a水平升高是特发性和复发性VTE的独立危险因素。

     肿瘤 肿瘤患者处于高凝状态，VTE发生风险显著高于一般人群（图），其VTE复发率高达21%。新型抗肿瘤药物，如抗血管新生药物也可进一步增加VTE发病风险。VTE已成为恶性肿瘤患者死亡的第2位主要原因，为肿瘤术后患者死亡的最常见原因。

     妊娠 妊娠期女性患者的血栓栓塞事件发生率约为0.2%，其中八成为VTE。VTE导致分娩期产妇死亡率约为1.1例/10万人，其中约八成VTE事件为DVT，20%为PE。约1/3的DVT患者和1/2的PE患者发生于分娩之后。

     血栓病史是妊娠分娩期VTE的发病危险因素。与既往无血栓病史者相比，既往有血栓病史的患者复发率升高3～4倍，高达2.4%～12.2%。另一项危险因素为血栓形成倾向，约20%～50%的妊娠期VTE患者存在血栓形成倾向，其他危险因素如图。

     VTE流行病学研究

     孤立性静脉血栓形成 下肢静脉血栓形成往往无症状，其发病率根据患者基础疾病的不同存在明显差异。

     在2004年，齐特（Geerts）等的研究结果显示，在普通外科、内科住院和接受较大骨科手术的患者中，孤立静脉血栓形成的发病率分别为5%~30%、15%和40%～70%。绝大多数血栓在术中或术后形成。

     在通常情况下，静脉血栓可自发溶解或脱落，导致无症状性肺栓塞。

     既往研究对外科术后合并下肢静脉血栓形成者进行肺通气灌注扫描发现，无症状性肺栓塞发病率约为20%～30%。目前，医学界对上述患者的长期预后尚不清楚，但已确定并非所有患者的预后均为良性。

     住院时间逾6个月为VTE高危因素，也有部分患者因症状性DVT和PE急诊入院。

     症状性静脉血栓形成 约10%～45%的症状性DVT为症状性静脉血栓形成，此类患者的预后与近端症状性DVT患者相似。

     若抗凝治疗不充分，该病复发率可高达29%；正规抗凝治疗3个月可使该病复发率显著下降。

     因此，对此类患者的治疗应等同于近端DVT。

     DVT 既往普兰多尼（Prandoni）等对300例首次发生下肢近端DVT的患者进行了随访研究。结果显示，患者在确诊后接受抗凝治疗3～6个月，2年、5年和8年的DVT累计复发率分别为20%、25%和30%。

     近端DVT患者在接受低分子量肝素抗凝治疗后，3个月间期DVT复发率可高达47%。

     对于症状性静脉血栓形成患者，在接受5天抗凝治疗后而未继续口服抗凝药物者，3个月期间的DVT复发率约为20%。

     对于接受充分抗凝治疗的VTE患者，3个月内DVT复发率低于1%。
 

 文章来源：中国医学论坛报