经皮床旁漂浮电极导管心脏临时起搏的临床观察

       【Key  words】  Cardiac pacing, artificial;  Percutaneous floating catheters;  Clinical protocols    床旁心脏临时起搏术在心血管疾病治疗中被誉为最具有“起死回生”作用的重要技术之一［1］。自20世纪50年代初，采用X线引导颈静脉心脏临时起搏获得成功后，心脏临时起搏技术在严重心律失常抢救治疗中的作用越来越受到临床医生的关注，现已成为常用的临时心脏起搏方法之一 ［2］，使不少心脏病患者的生命得到挽救。但在临床实践中，有不少需要紧急心脏临时起搏的患者发病现场并不具备X线透视条件。我们拟探讨非X线透视下应用球囊漂浮起搏电极导管实施床旁心脏临时起搏的疗效和安全性。

        1  对象和方法

        1.1  研究对象

        自2001年9月至2007年12月在我院住院行心脏临时起搏的患者，共45例，其中，紧急床旁漂浮起搏电极导管心脏临时起搏21例，X线透视下心脏临时起搏24例。男性31 例（其中床旁漂浮起搏电极导管心脏临时起搏15例，X线透视下心脏临时起搏16例），女性14例（其中床旁漂浮起搏电极导管心脏临时起搏6例，X线透视下心脏临时起搏8例），年龄26～78岁，平均（62.1±13.6）岁。

        包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）9例，合并高度房室传导阻滞2例，Ⅲ度房室传导阻滞4例，其中1例发生尖端扭转型室性心动过速（torsade de pointes，TdP），病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)3例；陈旧性心肌梗死5例，合并高度房室传导阻滞1例,Ⅲ度房室传导阻滞2例, SSS 2例；不稳定型心绞痛10例，合并高度房室传导阻滞4例，Ⅲ度房室传导阻滞2例，SSS 4例；扩张型心肌病6例，合并高度房室传导阻滞2例，Ⅲ度房室传导阻滞2例，SSS 2例（其中1例发生TdP）；原发性SSS 8例；急性病毒性心肌炎伴Ⅲ度房室传导阻滞2例；外科手术前严重窦性心动过缓2例；病因不明的Ⅲ度房室传导阻滞3例。以上病例中4例有院外阿斯综合征发作史。

        1.2  方法

        球囊漂浮起搏电极导管心脏临时起搏全部采用左锁骨下静脉路径，应用Seldinger穿刺技术［3］，置入6 F动脉鞘管，采用Diag公司生产的5 F双极球囊漂浮电极导管，尾端与配备的注射器相连，球囊漂浮起搏电极导管插入前先将球囊试充气1.5 ml，放入生理盐水中，观察球囊是否漏气。将经过体外检查确认球囊完好的5 F球囊漂浮起搏电极导管在不充气的情况下经动脉鞘插入静脉中，电极穿出动脉鞘（事先测量鞘管长度，一般12～15 cm）时球囊充气1.5 ml。将5F漂浮起搏电极导管尾部的正负极与XinAn9401V型临时起搏器相连并打开起搏器电源，设定起搏器参数：起搏模式VVl，电压5.0 V，脉宽1.5 ms，感知灵敏度2.0 mV，起搏频率设置为高于患者自身心率10～20次／min。利用体表心电图作引导［4］，在无阻力下缓缓向前推送导管,使球囊随血流漂动越过三尖瓣进入右心室，当心电监护仪或体表心电图观察证实电极已到达右心室，立即球囊放气，继续缓慢向前推送导管，直到出现稳定的心室起搏图形，然后测定起搏阈值，调整起搏参数到合适范围，固定起搏电极导管于皮肤上。X线透视下心脏临时起搏静脉穿刺置入动脉鞘管的方法与非透视下相同，但采用普通6 F双极起搏电极导管，X线透视下将与起搏器牢固连接的起搏电极导管经左锁骨下静脉或股静脉送入右心室心尖部，使心脏有效起搏，缝线结扎固定电极。术后描记12导联起搏心电图、X线胸片观察。

        1.3  统计学处理

    计量资料用均数±标准差（±s），计数资料用百分构成比表示。用SPSS 10.0统计软件进行数据统计，组间比较，计量指标采用组间t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

        2  结果

        2.1  一般资料比较

        21例床旁球囊漂浮起搏电极导管心脏临时起搏患者中，男性15例，女性6例，年龄26～71岁，平均（63.1±10.4）岁。其中高度房室传导阻滞3例，Ⅲ度房室传导阻滞8例（其中1例合并TdP），SSS 9例（其中1例合并TdP），外科手术前严重窦性心动过缓1例。X线透视下采用普通6 F双极起搏电极导管心脏临时起搏的24例患者中，男性16例，女性8例，年龄32～78岁，平均（61.2±15.9）岁。其中高度房室传导阻滞6例，Ⅲ度房室传导阻滞7例，SSS 10例，外科手术前严重窦性心动过缓1例。两组病例在性别、年龄及心脏起搏原因方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

        2.2  两种方法成功率、所需时间及心律失常发生率比较

        见表1。21例床旁球囊漂浮起搏电极导管心脏临时起搏患者中，除1例AMI合并Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克患者，静脉穿刺成功，电极尚未送至右心室即发生心脏骤停，经抢救无效死亡外，其余20例均在体表心电图引导下，通过球囊充气随血流漂浮，将电极顺利送入右心室并获得有效的心室起搏，起搏阈值≤1.0 V，从锁骨下静脉穿刺成功到右心室起搏的时间为4～25 min。

        24例透视下起搏组从静脉穿刺成功到右心室起搏的时间为3～15 min，但本组从病房到导管室的时间为30～45 min。为了对比两种路径的差异性，我们对上述各时间均指定专人做了准确记录。操作过程中，非透视下起搏组有4例出现室性期前收缩，1例TdP患者在操作过程中室性心动过速发作，关闭临时起搏器并给予300 J非同步直流电复律成功后继续操作并获得成功；透视下起搏组有6例出现室性期前收缩，2例出现短阵室性心动过速经调整电极位置立即终止。两组病例均未出现血气胸、出血、心包填塞、血栓栓塞等并发症。

        3  讨论

        随着介入心脏病学的迅速发展，利用X线引导安置心脏临时起搏器已成为越来越多的临床心血管科医生熟练掌握的一项实用技术，但在临床实践中，却有不少患者由于病情危重或条件所限，要求迅速实施床旁临时心脏起搏。应用球囊漂浮起搏电极导管将可实现这一目的［5］。本研究显示，非X线透视下起搏与X线透视下起搏的成功率、从静脉穿刺成功到有效心室起搏所需的时间以及室性心律失常的发生率，两组差异均无统计学意义。因此，球囊漂浮起搏电极导管心脏临时起搏既可以满足危重患者不宜搬动、现场救治的要求，还可以减少放射线损伤。

        床旁漂浮电极导管心脏临时起搏的技术关键有两点：（1）快速准确的静脉穿刺技术；（2）快速准确地将电极送入心室使心脏起搏。关于静脉穿刺，包括穿刺点的选择、穿刺手法、进针方向以及穿刺成功与否的准确判断等。关于静脉路径的选择，股静脉穿刺成功率高，并发症少，即使并发出血，也易于压迫止血。但从穿刺点到心脏的距离较远，而且下腔静脉与心脏三尖瓣环之间存在较大夹角，非透视下操纵导管难度大，速度慢，成功率低，因此，股静脉途径更适合X线指引下普通起搏电极导管的安置。在解剖学上，右锁骨下静脉与上腔静脉之间以及右心房与三尖瓣环之间呈反“S”形，存在两个反向的夹角，在无X线指引下电极导管很难进入右心室。左锁骨下静脉从穿刺点到右心室为方向基本一致的自然弧形，而且到右心室的距离短，电极导管容易操纵，可借助起搏电极导管头端的自然弧度或球囊漂浮顺利到达右心室，可作为心脏临时起搏的首选路径［6］。但静脉穿刺难度相对较大，如果术者操作技术不熟练，容易发生气胸、出血等并发症，而且一旦发生出血，不易压迫止血。电极推送时，应注意漂浮起搏电极导管与普通临时起搏电极导管的最大区别在于其头端有一充气球囊，球囊充气后可顺血流方向漂入右心室而不会误入其他静脉。准确掌握球囊充放气的时机以及电极到达位置的判断是成功的关键。电极导管一出动脉鞘（动脉鞘一般为12～15 cm）立即向球囊充气1.5 ml，同时连接并开启起搏器，推进电极要缓慢，以免电极进入下腔静脉。熟悉电极在心脏不同部位的不同体表心电图表现是判断电极位置的重要依据。当电极进入心室，与心肌接触即可起搏心室，通过心电监护便可察觉。另外，操作一定要手法轻柔，推送电极宜缓慢，防止电极打圈，特别是普通起搏电极导管较粗硬，操作不当可造成心脏穿孔［7］。

        恶性心律失常及极缓慢性心律失常都可引起血流动力学的急剧恶化，危及患者生命。AMI合并房室传导阻滞时病死率可高达53%，应用心脏临时起搏可通过维持足够的心率来改善血流动力学障碍和心脏传导功能［8］。TdP是一种严重的快速室性心律失常，其中，因心动过缓或药物、电解质紊乱等诱发的获得性TdP，特别对于不宜应用阿托品、异丙肾上腺素的高血压、心肌缺血患者，采用临时心脏起搏来提高心室率，可通过缩短QT间期，减少心室不应期离散度，从而使心室复极化不均一性减小，有效抑制TdP的发作［9］。对严重心动过缓的患者在围手术期实施保护性心脏临时起搏，可提高对手术麻醉的耐受性，为围手术期提供安全保障［10］。可见，心脏临时起搏技术在临床急救中具有非常重要的价值，床旁球囊漂浮电极心脏临时起搏术安全、有效，可实施现场急救，操作简便，创伤小、合并症少，作为重要的急救技术更值得推广。

文章来源：首席医学网