急性肺栓塞的诊断方式与策略

哈尔滨医科大学附属第一医院     吴炳祥 高延庆

        临床表现 缺乏特异性·注意鉴别诊断

        急性肺栓塞（PE）的临床表现缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞部位，以及患者是否存在心、肺等基础疾病。较小的血栓可无任何临床症状，较大的血栓可引起呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或猝死等。90%以上的患者存在上述一种或多种症状，但同时出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难和咯血）的患者并不多见。

        晕厥和低血压是少见但非常严重的症状，提示存在严重的血流动力学障碍。胸痛伴或不伴呼吸困难是最常见的PE症状，主要由血栓栓塞末梢血管，导致肺梗死及肺泡出血，因此可伴有咯血。单纯的突发呼吸困难和气促通常由中心性血栓栓塞导致血流动力学改变造成，很少由肺梗死引发。当患者出现胸骨后心绞痛样疼痛时，提示存在右心局部缺血。

        由于PE症状缺乏特异性，应与心绞痛、卒中及肺炎等相鉴别。若患者有上述临床表现且合并呼吸频率加快（＞20次/分）、心率加快（＞90次/分）、血压下降及发绀等一种或几种体征，应高度怀疑PE。单下肢水肿或一侧大腿或小腿周径较对侧增加＞1 cm，应高度怀疑静脉血栓栓塞症（VTE）。PE还可出现肺部湿音及哮鸣音、胸腔积液阳性、肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音及肝脏肿大、颈静脉怒张等右心衰体征。

        实验室检查 名目繁多·注意结果解读

        血气分析 大部分PE患者有低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增大及呼吸性碱中毒。因此，血气分析是诊断PE的筛选性指标，但不具特异性，约20%的患者结果正常。值得强调的是，血气分析应以卧位、不吸氧、首次动脉血气的测量值为准。

        心电图 表现为右室扩张图形，V1~V4导联T波倒置，V1导联QR波，出现典型的SⅠQⅢTⅢ波以及完全性或不完全性右束支传导阻滞。上述改变无特异性，其他引起右室扩张的疾病均可导致。注意观察心电图的动态改变，并与非ST段抬高急性冠脉综合征相鉴别。

        胸部X线平片 若引起肺动脉高压，X线平片可表现为肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张以及右室扩大，也可出现肺野局部浸润影、盘状肺不张、尖端指向肺门的楔形影和胸腔积液阳性等表现。以上征象无特异性，不具诊断意义，但有助于排除诊断。

        血浆D-二聚体 酶联免疫法检测D-二聚体的敏感性＞95%，特异性仅40%左右。因此，该检测主要用于排除诊断不太可能为PE的患者（Wells得分≤4分），但对可能为PE的患者（Wells得分＞4分）无效（表）。

        心脏彩超 不能用于确诊PE，但对排除其他心血管疾病意义重大。PE心脏彩超的直接征象是肺动脉内大块附壁血栓，间接征象是右室壁局部运动幅度减弱，右心增大，三尖瓣反流速度加快，室间隔左移运动异常，以及肺动脉干增宽等。对于伴有晕厥、低血压而无右室容量负荷增加及血流动力学障碍的患者，可用于排除PE。

        放射性核素肺通气灌注扫描 与通气灌注扫描不匹配的充盈缺损是PE的典型征象。肺通气灌注扫描结果正常可排除PE，并可作为低度疑似PE患者的一项排除标准。充盈缺损的典型征象可用于诊断高度疑似的PE。对于存在典型征象的低度疑似PE患者，仍应予以进一步检查。

        CT动脉造影（CTA） 该方法的诊断敏感性为83%，特异性为96%。对中、低度疑似PE患者，CTA结果阴性可以作为排除标准。CTA的直接征象为，肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流内，或完全充盈缺损，远端血管不显影。间接征象为，肺野楔形密度增高影或条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张或远端肺血管减少或消失。

        肺动脉造影 自上世纪60年代起肺动脉造影就成为了诊断及排除PE的金标准。诊断PE的直接影像学证据包括直接观察到血栓影像，肺动脉充盈缺损及截断征。间接征象包括肺动脉血流相对缓慢，局部区域血流灌注不足或延缓，以及肺静脉回流减少。当医生为患者施行肺动脉造影时，必须同时记录血流动力学情况。

        诊断策略 关注病情·注意流程选择

        虽然肺动脉造影是诊断PE的金标准，但该检查为有创性且价格昂贵，无法在临床广泛开展。因此，联合应用无创检查对PE诊断至关重要（图）。

        由于PE随时危及患者生命，即使血流动力学稳定的疑似非高危PE患者（无休克及低血压表现），也应先以高危患者处理。此时，心脏彩超是最好的检查方法，能提供急性肺动脉压升高和右室容量负荷急剧增加等间接征象，有时甚至可以发现右心及肺动脉内的血栓。对于血流动力学不稳定的疑似高危PE患者，床旁超声检查仍是首选。若患者血流动力学稳定或经支持治疗后稳定，增强CT可作为首选确诊方法。对于血流动力学不稳定者，肺动脉造影会增加死亡风险，同时增加溶栓时出血风险，因此无法广泛用于确诊PE。

        对于疑似高危PE患者，应与心源性休克、心包填塞、急性瓣膜功能异常和主动脉夹层等疾病相鉴别。对疑似非高危PE患者，D-二聚体检测可作为首选，能排除约30%的患者，且3个月血栓栓塞风险＜1%。对于高度疑似及D-二聚体检测阳性的低度疑似非高危PE患者， 增强CT可作为再次检查的首选，阴性结果能排除PE。临床偶有增强CT出现假阴性结果的报道，但是否须给予患者进一步检查尚存争议。
 
文章来源：中国医学论坛报