脑卒中后感染相关指南解读--综合防治是脑卒中后感染的必由之路

海交通大学附属第一人民医院神经科  王少石 郝俊杰

       卫生部和科技部在全国范围内进行的居民死亡原因抽样调查（2006-2008年）结果表明：脑血管病、恶性肿瘤是前两位死亡原因，分别占总死亡人数的22.45%和22.32%。从全国的水平来看，脑血管病是第一位的死亡原因。但是临床研究发现，许多脑卒中患者并非死于卒中本身，而是死于各种并发症，其中感染是最主要的死亡原因。

        脑卒中后感染：重要的临床问题
     
        相关资料显示，85%的脑卒中患者会出现各种并发症，其中感染是最常见的并发症之一，约占23%～65%。感染不仅是脑卒中急性期也是恢复期最主要的并发症，而且是导致患者死亡的首要因素。一系列尸检显示，脑卒中后第一周患者的死亡主要是大脑本身损伤的直接因素所致，如脑水肿引起的脑疝；其后，患者的死亡原因则与感染等并发症有关，大多数感染涉及呼吸系统和泌尿系统，而脑卒中后最初几天以肺部感染更多见。
     
        感染可导致电解质紊乱、缺氧和发热，使临床症状加重，对脑缺血区内神经元的存活有害。发热可以
增加脑代谢，改变血-脑屏障的通透性，促进酸中毒和兴奋性氨基酸释放。细菌侵入血液后也可通过释放肿瘤坏死因子α（TNF-α）、活化组织因子介导的外源性凝血途径、减少凝血调节蛋白（抗凝血剂）和抑制纤溶系统等促进血栓形成。在脑卒中后最初几天，轻中度发热（37.5℃～39℃）和高热（＞39℃）均与脑梗死面积扩大、死亡率增加以及临床预后不良有关。许多研究认为，感染是导致脑卒中恶化的独立危险因素。

        综合防治是必由之路

　　 预防脑卒中后感染是改善脑卒中预后的重要措施之一。研究显示，高龄、脑卒中类型、基础疾病（合并症）、病情严重程度、卧床、吞咽障碍、鼻饲、意识障碍、侵入性检查和治疗、预防性抗生素治疗、住院时间、H2受体阻滞剂的应用、营养不良等均是脑卒中患者并发感染的相关因素。因此，在临床治疗和护理过程中应引起高度重视，采取综合措施加强预防，减少脑卒中后感染的发生。

　　2007年AHA/ASA成人缺血性卒中早期治疗指南建议采取综合性脑卒中急性期治疗措施：全面启用包含康复在内的卒中管理（卒中单元）；使用标准化的脑卒中治疗指令系统以改善综合管理；让患者尽可能处于自然的状态，其中包括改变平卧体位、早期离开床位、尽早给予恰当活动和阳光浴以及床边康复、理疗等积极措施预防可能的并发症；进食之前必须进行吞咽功能评价，存在吞咽功能障碍的患者应该尽早提供合理的鼻饲饮食；尽量避免留置导尿，因为留置导尿是引起尿道感染的常见原因，需要长时间导尿的患者，应当采取措施降低感染风险。

　　2008年ESO缺血性卒中和TIA的治疗指南也建议脑卒中患者应早期活动以预防吸入性肺炎、深静脉血栓形成和压力性溃疡等并发症。研究发现，在卒中单元治疗的急性脑卒中患者14天内死亡率为5.3%，感染发生率为17.9%，同期在普通病房（包括急诊留观室）治疗者死亡率为10.4%，感染率为47.9% （P＜0.01）。

　　目前，以药物为主的治疗仍然是我国急性脑卒中的基本治疗模式。然而，脑卒中的恢复是多因素参与共同完成的，如早期康复、体位、营养等。全面专业的卒中管理（卒中单元）在防治并发症、减少死亡率方面较普通病房具有显著的优越性。国际上对急性脑卒中与恢复期脑卒中整体管理不仅形成了一种理念，而且具有明确的运作模式。

        预防性应用抗生素  尚存争议

　　 在临床上，脑卒中后感染尤其是肺炎的发生是多因素共同作用的结果，外界感染源的存在和侵入，脑卒中诱发的机体免疫机能障碍都是导致脑卒中后感染的重要因素。由于目前没有免疫调节治疗的有效方法，因此有人提议将预防性抗生素应用作为一种改善脑卒中预后的方法。但是，至今并没有试验研究证明预防性抗生素应用能为脑卒中患者带来益处，或者哪些脑卒中患者应采取预防性治疗措施。2007年AHA/ASA成人缺血性卒中早期治疗指南不建议预防性应用抗生素。2008年ESO缺血性卒中和TIA的治疗指南也不建议给免疫功能正常的患者预防性应用抗生素。

　　对于疑似或已经明确存在感染的患者，应该首先考虑感染的原因，采取积极措施处理相应的原因，再考虑应用抗生素抗感染治疗。因此，2007年AHA/ASA成人缺血性卒中早期治疗指南指出：疑似肺炎或泌尿道感染的脑卒中患者，应接受抗生素治疗。2008年ESO缺血性卒中和TIA的治疗指南也建议用适当的抗生素治疗脑卒中后感染。

文章来源：医师网