ALLHAT研究者报道利尿剂作为抗高血压治疗首选药物的10年随访结果

        ALLHAT investigators report 10-year follow-up and stand by diuretics as first step antihypertensive treatment

        研究者说，根据抗高血压和降脂治疗预防心脏病试验（ALLHAT）10年死亡率和发病率数据新的分析似乎可以确定先前的试验结论。

        研究者从试验的综合数据加上从实验数据中所获得的死亡和事件的信息发现：心血管预后，如卒中的差异并不能持续10年，除了氨氯地平vs氯噻酮心力衰竭增加34%，试验中已经很确定，但是中间并没有增加。他们推断，他们的发现确定的结果促进原始数据的报道：在预防主要心血管疾病事件中以氨氯地平、赖诺普利、多沙唑嗪为基础的治疗并不优于以氯噻酮为基础的治疗；在初始随机试验中，至少一种主要的心血管的预后中氯噻酮优于上述的每一种药物。

        Dr William C Cushman（田纳西州孟菲斯，退伍军人事务医学中心）推断：“因此，噻嗪类利尿剂应该仍然被作为大多数老年高血压患者治疗的首选药物，同时建议如果你想看到差异，应该让参与者保持一直服药。”

        AHA2009科学年会上Cushman代表ALLHAT合作研究团体发表了研究结果。

        同样的证据，不同的结果

        Dr Daniel W Jones受邀参加了ALLHAT讨论会。他说，ALLHAT的结果普遍证实了许多有经验教训意义的优秀的试验。在这中间，对初始治疗来说，降低血压比药物选择更重要，几种药物已被证明在死亡率方面可获益。Jones说：“联合治疗对控制病情是必须的，优秀的试验已经得出混合的结果，在某些环境中，某些药物比其他的更好，但是所有药物中没有药物或药物组比其他药物有持续性的优势。”

        优秀试验中的混合结果如ALLHAT已经从“根据同样的信息的合理分组中”导致不同的推荐。他指出三个主要的指南：美国的JNC 7根据ALLHAT的结论推荐利尿剂作为首选治疗；欧洲高血压协会/欧洲心脏病协会文件推荐五类药物中的任何一种；英国指南不鼓励使用利尿剂和β-阻滞剂。

        虽然ALLHAT研究人员从他们的新分析得出结论，试验中氯噻酮优于其他药物，他说“可能有些同样的证据可以提供另一种结论：几类药物似乎提供保护心血管。”在他看来，应选择证明对个体患者而言利用“最少干扰”的方式能够减少心血管死亡的降压药物，同时要考虑不良反应、花费和潜在的不便。

        Jones推断，对许多临床医师，对于许多患者任何一种方法都可能导致噻嗪类利尿剂作为首选药物，血压药物优越性的讨论可能将会继续，我们都应该相信，对于大多数患者，现有的降压药是能使血压降到目标值的，我们也相信有许多药物能预防心血管疾病。

        ALLHAT在2002年作为头条新闻首次报道。因为最新发现一种古老的、廉价的药物可能存在竞争力，事实上效果比更新的、更昂贵的药物更好。

        最初于1994年发起的，偶尔有争议的ALLHAT试验随机入选超过4万名高血压患者，应用四类药物中的一类进行首选治疗：α-阻滞剂多沙唑嗪、ACE抑制剂赖诺普利、钙通道阻滞剂氨氯地平和噻嗪类利尿剂氯噻酮。研究开始后三年，由于和利尿剂相比结果不好，多沙唑嗪被终止，另外三种药物作为基本的等效物用于致命性冠心病或非致命性MI的复合主要结果。然而，氯噻酮好像在某些次级终点中效果最好：对于心力衰竭，氨氯地平比氯噻酮高40%，赖诺普利和氯噻酮相比，心力衰竭高19%，卒中高15%。对于黑人患者，赖诺普利的卒中比氯噻酮高40%。在此分析中，研究者利用从管理数据库中获得的5年试验中的数据以及试验后的事件分析，包括国家死亡指数、社会安全管理局、医疗照顾和医疗补助服务中心和美国肾脏病数据系统。

        Cushman说：“由于该诊所在5年末时没能获得基金资助，我们没有关于试验后血压或药物治疗方法的信息，我们假设试验后有类似的治疗组。”因为他们从这些特定的数据库中获得了大部分关于心血管疾病死亡率的数据，这是作为这一分析的主要结果选定的。次级结果包括全因及特定因素死亡、卒中、冠心病（CHD）、心力衰竭、心血管疾病（心血管死亡率、非致命性MI、卒中和心力衰竭的复合）和终末期肾病。由于包括除加拿大患者、美国退伍军人管理局患者和没有医疗保险或社会人士安全号码（27,246）之外的数据库的使用，除初始试验的加拿大患者（41,719）之外，获得了所有的死亡率数据。他说：“对于全因和心血管死亡率，三类药物十年间的结果没有差异，这也是比较真实的死亡率和心血管疾病死亡率的多沙唑嗪的对照。”

        ALLHAT: 氨氯地平与氯噻酮和赖诺普利与氯噻酮相比的死亡率和总的风险

  
        Cushman说，与主要试验相似，对于冠心病的结果，在药物间没有差异，这在氨氯地平和赖诺普利与氯噻酮比较的十年随访中是真实的，但是也以多沙唑嗪为对照。入院患者的致命性心力衰竭试验中所有的药物与氯噻酮比较不同，接过倾向于氯噻酮。10年之后，在氨氯地平-氯噻酮之间这种差异仍持续存在，但没有增加。对于赖诺普利和多沙唑嗪，10年时没有显著差异，与试验进行到5年时相似。

        他说：“对于入院的致命性卒中，试验期间赖诺普利有一个较高的比率，但是在超过十年的随访过程中，这些差异没有了。在与氨氯地平或赖诺普利比较时，没有显著性差异，在多沙唑嗪-氯噻酮比较时也有同样的结果。但在试验中，在不超过十年的随访中，这个结果是不同的。

        ALLHAT:氨氯地平vs氯噻酮、赖诺普利vs氯噻酮和多沙唑嗪vs氯噻酮次级终点的风险

   
   
 
        他说，在赖诺普利vs.氯噻酮组中，除去10%较低的CVD比率，其他参与者从盲疗法中去除后在主要预后中没有新的差异出现，然而，在整个超过十年的随访中没有差异（在 CVD方面），但我们不相信这表明在高血压的初始治疗中赖诺普利优先于氯噻酮。在讨论中，Jones问Cushman他们是否有试验中的数据来消除新发糖尿病患者使用利尿剂的顾虑。他回答说在ALLHAT试验期间发展为糖尿病患者的数据在这次会议上公布。Cushman说：“我们看到他们比那些使用其他三种药物的糖尿病患者有较低的风险，但是在试验中随后发生的事件（在利尿剂组），我们先前报道的利尿剂不会导致血糖变化增加，这已经是被确认的。在发展的糖尿病患者中肯定有一些增长的风险，但是事实上一些使用利尿剂的发展中的糖尿病患者的预后是比较少的。”

        可靠的发现

        关于ALLHAT发现的评论，项目委员会主席Dr Mariell Jessup（宾夕法尼亚州立大学医学院，费城）说，这样一个巨大的患者组，长期的数据是有用的。她说：“对于发展中的糖尿病患者使用噻嗪类利尿剂的效果，有一个后续的担忧。我认为噻嗪类利尿剂对于糖尿病患者仍能减少所有的心血管预后是非常有趣的。”她补充道：“因为有这么多关于是否噻嗪类应为首选的讨论，增强了这种这是有利于患者的概念，因为这种疗法有非常好的耐药性而且很廉价，所以我认为这是非常有用的信息。”

        来源：www.theheart.org

        《医心评论》张文智  翻译  邢君  校对