罗建方教授谈：立足心脏 关注全身——建立动脉粥样硬化狭窄性疾病诊疗的全局观

        流行病学资料显示，当动脉床的某一个血管发生了病变，常常合并有其它的血管床也发生明显的病变。广东省人民医院罗建方教授指出，一项研究显示对230例造影证实华人冠心病患者的，合并肾动脉狭窄的发生率为14.8％；另一项研究还发现，经造影检查证实以神经系统疾患为首诊的颅外脑血管疾病 (ECCVD) 的患者中冠心病的比例高达76％，且有34％为三只血管病变或左主干病变，合并有肾动脉粥样硬化狭窄的比例达36％，合并有下肢动脉粥样硬化狭窄的比例高达33％。就此，记者采访了罗建方教授。

        动脉粥样硬化是一种累及全身动脉系统的疾病，高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟和肥胖被认为是重要危险因素。以动脉粥样硬化病变为基础的多血管床狭窄性病变，其危险因素都保持明显高度的一致。如果一个患者第一次发生心肌梗死，他未来发生心肌梗死的风险增加4~6倍，脑卒中的风险增加3~4倍；如果一个患者第一次的事件是脑卒中，那么他未来发生脑卒中的风险增加9倍，发生心肌梗死的风险增加2~3倍；如果患者患有外周动脉粥样硬化疾病，无论他是否有间歇性跛行，他发生心肌梗死的风险增加4倍，脑卒中的风险增加2~3倍。颈动脉内膜中层厚度（IMT）与脑卒中相关，而IMT也是预测心肌梗死的非常重要的指标。也就是说，无论是冠状动脉粥样硬化，脑血管动脉粥样硬化，肾动脉粥样硬化，主动脉粥样硬化以及四肢动脉粥样硬化性疾病均可导致急性临床心血管事件。

        随着经济社会的进步和人民生活水平的不断提高，慢性病在我国的发病率呈逐年上升态势。同时伴随我国人口老龄化速度的加快，预计到2015年我国60岁以上的老龄人口将超过3亿，我国慢性疾病和老年病的防治工作压力也会随之大大增加。

        据卫生部相关统计显示，我国每年用于脑血管病治疗的费用超过200亿，高血压的费用超过600亿、糖尿病的治疗费用已经占到国内医疗费用支出的3.94%。建立重大疾病的有效防控机制，是我国卫生工作未来的重要内容。

        据罗建方教授介绍，在颅外脑血管疾病（ECCVD，双侧颅外颈动脉系统及椎动脉系统至少有一根血管狭窄 ≥ 50％ ）的患者中，合并有冠心病的患者比例明显高于非ECCVD患者。在行颈动脉狭窄支架术的患者人群中，合并有冠心病的比例高达 79％~84％。外周血管疾病(PAD)已经被AHA/ACC列为冠心病的等危症。 Honolulu心脏研究及CHS资料显示老年人中外周血管疾病患病率为13％~14％。PARTNERS对美国25城市，350个中心的6979人研究结果显示，年龄大于70岁或年龄介于50~69岁有吸烟或糖尿病史的患者中，外周血管疾病患病率为29％。Wattanakit等研究显示慢性肾功能不全增加PAD发生风险。尽管下肢血管重建手术可以改善下肢血管病变患者的症状，但其最终死因绝大多数是因为心、脑或肾血管事件而非下肢血管病变本身。因此对于这部分患者，全面评估心、脑及肾脏动脉的病变尤为重要。肾动脉狭窄症状隐匿，临床中合并至少一侧肾动脉狭窄的患者中，伴有冠心病、ECCVD、PVD的比例缺乏流行病学资料。但推测病变累及肾动脉时，其他血管床已存在病变的可能性很大。

        REACH研究评价在全世界范围内没有住院治疗的动脉粥样硬化患者的情况。 该研究共纳入44个国家5473个中心的68000例患者。入选的人群有两类，一类是已经发生了血管事件的人群，包括心梗、脑血管事件和下肢血管疾病，另一类是没有发生事件但至少存在3种危险因素的人群。1年随访结束时，12.9％的患者发生了包括心血管死亡、心梗、脑卒中和住院在内的联合终点，已发生事件人群的联合终点发生率为14.5％，多重危险因素者为5.4％。下肢动脉疾病患者发生其他血管事件的发生率较高。在1年的观察期内，22％的患者发生了心梗或脑血管事件。研究还显示，尽管经过规范药物治疗，高危患者心血管事件的发生率仍高：硬终点事件发生率为3.5％(心血管死亡/心梗/卒中)，每8例患者中有1例因血管事件住院。 硬终点事件的发生率随着动脉粥样硬化部位的增加而增加。受累的血管床越多，血管事件的发生率越高。仅有危险因素的患者，其血管事件发生率为1.5％，有3处动脉粥样硬化病变的患者为7.1％。

        罗教授进一步谈到，在临床实践中，长期以来，由于我国现行的医院分科室管理模式的局限，对于动脉粥样硬化这类的全身性疾病缺乏整体管理，往往是“铁路警察，各管一段”——大多数心血管医生往往只关注冠状动脉粥样硬化性狭窄，同样血管外科和放射可医生则只关注外周动脉疾病的手术和介入治疗。如何让各专业医生树立诊治动脉粥样硬化的全局观，实现动脉粥样硬化综合性的系统管理，成为当前亟待解决的问题。

        从目前看来，心血管内科、血管外科、神经科、内分泌科及放射科等各专业，均具有诊断周围血管疾病的突出特长，在诊断患者的过程中，如能发挥各自的特长，把各专业优势有机地结合起来，将为动脉粥样硬化患者提供更合理、更全面的治疗方案。在此过程中，心血管专业医生应当担负起重要的职责，本着“立足心脏、关注全身”的全局观念，更多地关注冠心病合并周围血管病的患者，与血管外科、神经科、内分泌科等科室携手共进，加强疾病的综合管理。

        而从动脉粥样硬化发病的基础原因看来，高血压、高血脂和糖尿病的有效控制，是动脉粥样硬化疾病防治的关键。通过制定个性化的、有效的治疗方案，合理运用药物治疗，保障强化降压达标和降脂达标，利用积极筛查糖代谢异常、控制餐后血糖等方式，有效控制糖尿病的发展，在各科室的协同努力下，将让动脉硬化疾病患者获得更大收益。

        目前临床治疗的综合管理理念已经在专家层面形成共识，很多专家也为此撰写了大量的学术文章，对于临床治疗的促进作用日趋明显。如果能够通过学术会议交流、举办各类专业学习、开设网络学习课堂等医学继续教育等形式，对各级地方医生展开更为系统的培训，也是提高和改善动脉硬化疾病治疗现状的重要手段。

        同时我们也应该注意到，由于广大患者对于疾病本身的认识不足，对于自身生活方式所带来的疾病风险认识不足，以及对于疾病有效治疗观念的了解不足，如何加强患者教育也是摆在政府、医生和专家面前的一项大事。

        从08年以来，在国家新医改政策的推动下，以三级医院、社区医院和乡镇卫生机构为中心，已经初步建立起覆盖我国城乡的医疗保障体系。加之近年来我国专业体检机构的快速发展，在全社会范围内，现已形成较为完善的医疗健康服务体系。如果能够有效利用这一体系，建立全面、有效、可持续的动脉硬化疾病筛查机制，全面推广动脉硬化无创检测技术，由社区医院、健康体检机构利用动脉对疾病进行早期诊断；三甲医院利用介入治疗和外科搭桥术和药物治疗，积极开展动脉硬化疾病的干预和合理治疗；同时在社区范围内对患者进行更积极有效的康复治疗和综合管理，将为改善目前动脉硬化疾病治疗的现状做出重大贡献。

        “动脉硬化疾病的治疗，不能仅仅局限针对病变本身的研究，而更应该从治疗体制和机制上，尤其是在观念上的转变方面加大力度。让我们积极行动起来，与相关科室开展更广泛的合作，从患者的利益出发，为广大人民的健康利益着想，全面改善动脉硬化这类全身性疾病的治疗现状，让更多的患者获益。”采访结束时罗建方教授再次呼吁。