五分之一行PCI的患者接受禁忌抗栓治疗……导致出血增加

        One in five dialysis patients undergoing PCI get contraindicated meds . . . with more bleeding

        来自国立US注册研究数据表明近年来1/5行PCI的透析患者接受禁忌抗血栓疗法，这样做导致患者面临入院出血风险的增加。

        与选择抗血栓治疗的透析患者相比，那些给予透析禁忌症治疗或分别有依替巴肽和依诺肝素禁忌的更可能入院死亡。

        研究作者于2009年12月9日的American Medical Association上表示，数千名透析患者可能面临着不必要的风险，通常因为医生根本不知道他们的某些标准疗法对这些患者是禁忌的。

        文章的主要作者Dr Thomas Tsai（丹佛VA医学中心，CO）告诉heartwire，另外一个关键的原因是这种过程旨在改善及简化入院护理的程序，不包含哪种细微差别需要确定亚组患者适合进行护理。

        他说：“透析患者是非常罕见的，在总的PCI人群中仅有2%，因此在临床试验数据中这种证据是非常少的，因为这些患者总是被除外，并且在这个群组没有特别的临床试验，这就是说你应该利用这种疗法或者这一群组。”

        Tsai继续道，例如，由医院内部工作人员使用的事先印好的医嘱，其中可能包含一个由对某些亚组禁忌但对大多数患者有益的药品的治疗清单。

        他说：“有很多这样的东西帮助我们来规范护理和提高质量，问题是，这种像菜谱一样的药物用于常规病人是适当的，但是一旦有透析患者亚群，他们可能受到伤害。”

        避免肾病

        Tsai等人研究，具体探讨依替巴肽和依诺肝素，因为这两种药物是通过肾脏清除的：与这两种药物有关的不良事件在透析患者中被扩增。的确，在FDA的指南中，这两种药物的标签上标有不能用于透析患者。

        但是正如Tsai对heartwire解释说，几乎没有文件记录的不良事件，因为透析患者通常被从随机临床试验中排除，所以很难去研究这一小部分患者群。相反，在2004年1月1日-2008年8月31日之间的National Cardiovascular Data Registry（NCDR）研究中，他和他的同事们回顾研究了829家美国医院中任一家行PCI的22,778名透析患者的数据。

        他们发现22.3%透析患者接受禁忌抗凝血治疗，其中，64.1%接受依替巴肽治疗，46.7%接受依诺肝素且10.9%两种都接受。Tsai对heartwire强调说，这些常用的药物是可以选择的：通过肾脏既不能清除普通肝素也不能清除IV GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂阿昔单抗。另一个选择是比伐卢定。Tsai 说，当比伐卢定通过肾脏清除时，标签中包含的剂量信息详细到具体说明建议透析患者使用的剂量。“这是这些明确的信息之一，因为有这些可选择的药物，所以你不应该使用依诺肝素或依替巴肽。”

        另外，在研究中，Tsai等比较了使用一种或两种禁忌药物治疗的患者和使用其他药物的患者发现，多变量调整后，接受禁忌药物治疗的患者在院内出血，尤其是胃肠道出血和死亡方面有显著性提高。除死亡之外的院内出血经倾向匹配分析后仍有显著增加。

        透析患者的不良事件

     
  
   
        Tsai评论道，“这证明了FDA的指示标记，通常情况下被美国FDA验证标签是困难的，因为在患者亚群中通常是罕见的事件。我们希望，这一知识的产生将导致旨在对开这些处方药物的医生进行教育，并更广泛的改善质量，如改善包括考虑肾功能的临床途径的医嘱。

        介入心脏病学家可能每年只治疗了一部分透析患者，但最终可能改变。作者指出透析患者是“增长的人群，到2010年全世界预计将超过20万患者。”

        来源：www.theheart.org

        《医心评论》张文智  翻译  邢君 校对