老年人冠心病介入治疗

北京大学第一医院老年内科     刘梅林
 

       目前，经皮冠脉介入治疗（PCI）在老年冠心病患者中应用日益普遍，而相关研究大多将老年（尤其是高龄）冠心病患者排除，使此类患者的临床治疗缺乏证据。然而，老年（尤其是≥80岁）冠心病患者，临床及冠脉情况复杂，增加了PCI治疗难度及风险，术中并发症发生率高。此外，老年人手术耐受性差，操作中病情变化难以预测，术者的经验、随机应变能力和操作水平对手术能否成功至关重要。因此，临床医生应了解老年冠心病患者的特点，在PCI术前对患者的临床情况进行全面评估并慎重选择治疗策略。本文将对老年人冠心病的特点及介入治疗进行总结。

        血运重建整体评价

        有关老年人血运重建的随机临床试验很少（表1）。一项大样本研究显示，对于≥75岁的冠心病患者，PCI或冠脉旁路移植术（CABG）后院内死亡率分别为3.0%和5.9%，提示年龄是手术风险的主要决定因素，决定近期和长期预后的关键是患者术前功能状态。急诊手术、左室功能障碍及接受过CABG者手术风险增加。患者个体差异、多种危险因素、身体综合状况及疾病严重程度是影响治疗策略和转归的关键因素。

        现有研究显示，PCI治疗老年冠心病的成功率为92%~99%，手术并发症发生率高于年轻患者（9%对6%）。75岁以上患者院内死亡率为2.2%~4.0%，明显高于65岁以下患者（0.5%），术后肾功能衰竭和出血亦较常见。手术成功的老年（包括高龄）患者长期生存率高，心绞痛症状得到有效缓解，但75岁以上患者PCI术后心绞痛症状复发率高于年轻患者。

        综合评估和介入治疗

        对老年患者施行PCI前，应认真评估以下几个方面：如何使患者获益最大？对何种病变进行干预？采用何种类型支架？如何避免造影剂所致肾功能损害？如何平衡血栓与出血风险？如何选择多重抗栓药物[包括血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、肝素等]？除关注患者年龄或操作风险外，应对心血管风险（心肌标志物阳性、心电图改变等）较高的老年患者进行仔细评估，选择有适应证者施行介入治疗。

        完全与部分血运重建

        对老年冠心病患者行PCI治疗，应主要治疗引起大面积心肌缺血的“肇事”病变，采用不完全血运重建可改善心肌缺血症状使患者获益，不应过度追求完全血运重建。

         对于多支病变患者，应在兼顾安全与实用的基础上，选择进行完全血运重建还是分次血运重建。据统计，约33%~53%的老年冠心病患者接受了完全血运重建，而在3支血管病变患者中仅有16%~25%。

         对于部分多支血管病变患者，应充分考虑手术安全性，可选择分次或择期PCI，不应强求一次手术干预多支、多处血管病变，以避免过量使用造影剂或出现手术并发症。 PCI术后老年冠心病患者须坚持药物治疗，即使是不完全血运重建，如能配合积极的药物治疗，多数患者仍能保持良好的生活质量。

        预防造影剂肾病

        造影剂肾病是高龄冠心病患者介入术后最常见的并发症，发生率达10%。高龄是造影剂肾病的危险因素，而老年患者常合并肾功能异常、高血压、糖尿病或肾动脉狭窄等，增加造影剂肾病风险。PCI术前准确评估肾功能，操作前后给予积极有效的水化治疗，选择低渗造影剂，尽量减少术中造影剂用量等，对预防造影剂肾病具有重要意义。

        重视抗栓、调脂等综合治疗

        对于置入DES的老年冠心病患者，须维持12个月氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治疗，以避免支架内血栓形成。老年患者出血事件增加或因其他疾病须停用抗栓药，可致血栓风险增加，故须在术前准确评估患者生存预期、出血风险/支架血栓风险比，慎重选择支架种类。此外，应根据患者肾功能调整低分子量肝素、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂用量，避免过度使用抗栓药物诱发出血。

        长期使用他汀类药物调脂达标，可稳定动脉粥样硬化斑块、减少心血管事件、降低死亡率。β受体阻滞剂可降低老年冠心病患者死亡率、减少心血管事件、缓解心绞痛症状，在无禁忌证时提倡积极使用，把患者心率控制在60次/分左右。

         血管紧张素转换酶抑制剂可降低老年冠心病（尤其是心功能受损）患者的死亡率、减少心血管事件，如无禁忌证也应积极使用。

         硝酸酯类药物可有效缓解心绞痛症状和心肌缺血，对改善老年患者的生活质量具有重要价值。

        此外，降压达标、积极控制高血糖对改善老年冠心病患者预后均有重要意义。

文章来源：中国医学论坛报