首个血管内主动脉修复的随机研究呈现出更多的问题，几乎没有答案
来源：医心网 发布时间：2009-12-25 09:40
First randomized study of endovascular aortic repair offers more questions, few answers
DECEMBER 11, 2009 | Reed Miller
在热切地等待首个比较了最佳药物治疗与支架置入胸腔血管内修复(TEVAR)的主动脉夹层支架移植物的调查(INSTEAD) 随机试验后，长久且更专注的研究需要理解B型主动脉夹层的治疗中支架移植物适当的作用，该试验结果被证实权威性不足。
研究合作者之一，Dr Rossella Fattori（Sant’Orsola Malpighi大学，意大利，Bologna）告诉heartwire：“INSTEAD研究显示支架移植物对B型动脉夹层后主动脉重塑具有有利的影响，具有长期降低不良事件的潜力。然而，肯定的动脉重塑对生存率的影响应该通过更长的随访所证实。”
Fattori 解释道，B型夹层支架置入修复已成为某些中心的备选疗法，但是INSTEAD是首个评估稳定的、简单动脉夹层患者TEVAR治疗后疗效的随机试验。
B型夹层治疗已经争论了很久，因为降主动脉修复开放性手术的结果普遍不太令人满意。夹层造成的“假腔”持续灌注是已知的不良反应事件的危险因素，但由血管内支架移植引起的假腔血栓可保护血管的扩张和破裂的危险。
2009年12月7日《循环》在线公布了INSTEAD研究结果。该试验随机入选了140例B型主动脉壁夹层形成（降主动脉夹层）患者只进行最佳的药物治疗（包括严格血压控制和严密监视），或TEVAR加最佳药物治疗。主要终点是两年的全因死亡；次级终点包括主动脉重塑，夹层进展和与主动脉有关的死亡。
在全因死亡中没有差异。在药物治疗组和TEVAR组累积存活率分别为95.6%和88.9%（p=0.15），试验结果是该终点证据不足。试验假设B型夹层有30%的死亡率。作者解释说，两组中所观察到的死亡率均低于期望值，但是在药物治疗组尤其低。
此外，由于主动脉破裂或夹层进展加破裂，主动脉相关死亡没有统计学显著意义的差异。在TEVAR组，有三种神经学上的不良事件：半身不遂、卒中和短暂性下肢轻瘫；在药物治疗组有一种：下肢轻瘫。
研究作者总结道，然而，TEVAR组中91.3%的患者显示主动脉重塑，包括真主动脉腔的恢复，而药物治疗组仅有19.4%（p<0.001），在长期随访中表明支架移植可能优于药物治疗。
同时，药物治疗后超过20%最初随机进行药物治疗的患者无法预防超过60mm主动脉扩大。仅药物治疗组中的68名患者，与TEVAR交叉的16.2％，加上另外的4.4%需要在研究期间开放手术。
药物治疗超出预期
INSTEAD的主要作者，Dr Christoph Nienaber（Rostock大学，德国）告诉heartwire，“INSTEAD的推动力是期望B型夹层与高于该试验中观察到的死亡率和发病率有关。此外，我们认为重塑和诱导性重塑有利于两年内的预后。”
Dr Thomas Tsai（Denver VA医院和美国科罗拉多州立大学）告诉heartwire，“INSTEAD研究者应该赞同这一有意义的研究，但是对于益处获取上，他们非常积极。他们本来说该治疗的益处相关风险为75%。我不记得上一次设备或药物治疗能降低70％的死亡率终点。” Tsai是急性主动脉夹层国际注册研究(IRAD)的研究人员领导人之一。
Nienaber解释说该试验的药物治疗组中不良事件出乎意料的低，虽然在随机临床试验中药物组的优化治疗和完美的血压校正、频繁的患者拜访、影像学检查和最高级别的监护是常见的例子，常作为诊断记录的一部分。
Nienaber说：“当然在真实世界中是没有这种例子的，这在两年内可能有助于INSTEAD的平衡。五年的预后可能不同，我们将看到，我个人认为扩大预防和支架的重塑最后将提供最终的证据， 2至5年后，早期的血管内介入甚至是在稳定的最初简单B型患者中，也是长期受益的。”
Fattori还指出药物治疗到TEVAR的16.2%的交叉产生了潜在的偏差。她注意到TEVAR组中7例不良事件患者中，4例患者表现出灌注失败或先兆破裂的急变期，这被公认为是预后不良引发的，因此这些患者不应该被考虑为简单的B型夹层或参与随机试验。同时，因为患者夹层可以在两周到1岁的任何时段形成，所以两组间可能有不同的基线风险。
从INSTEAD所学到的
令我们有一丝欣慰的是试验并没有显示支架移植的益处，研究者被药物治疗中患者的预后所鼓励。
Nienaber说：“INSTEAD表明经过优化药物治疗和监护，稳定性B型患者可能进行保守治疗，选择任何支架介入，如果他们显示支架扩张或再灌注失败的征兆，即使在慢性期，支架移植对于初期的稳定性B型患者也是一种选择。“
Fattori补充道，“研究也证明在更好的理解这种高致命性的关键因素之前，患者需要多么细致的监测和优化药物治疗的基本手段来预防扩张和破裂风险。”
Tsai指出像IRAD这样的注册研究表明B型夹层通常的死亡率高达25%，但是患者并没有像在INSTEAD研究中这样密切地被随访。“在药物治疗组中该事件的发生率只有5%，是他汀和ACE抑制剂联合降压情况会好转的事实的证据。”
Tsai说，“来自INSTEAD的给人影响最深刻的实用的观点是在频繁的成像设置和非常严密的血压控制上如何实现最佳的药物治疗的目的。”
Tsai也指出两年内在药物治疗组约有20%的患者进行支架移植，因为药物治疗未能预防快速的主动脉扩张。这表明大约1/5的稳定性B型主动脉壁夹层形成患者亚群尚需证明，这可以显示TEVAR两年的存活率获益，Tsai说。
“是什么使这组患者开始与进一步需要主动脉干预呢？是什么使得1/5的患者和那些什么都不需要做的4/5的患者不同呢，任何影像或生理学测试是否可以预测高危扩张风险的患者的情况下？这些潜在的患者可能是早期支架修复的候选人。”
Tsai表明下一步将在这些患者中寻找与高风险相关的影像，如在假腔中的动态流的MRI研究或复杂算法的发展来预防假或真导管的管壁张力。如先前heartwire所报道的，IRAD研究者表明假腔中部分血栓形成与通畅或完全闭塞的管腔相比有较高的死亡率。他们目前正在研究是否假通道的局部血栓也可以预测这些患者中夹层生长中有更加积极的轨道，Tsai说。“如果我们能表明这个，我们就会有一个代替的媒介，我们可以围绕试图去看局部血栓形成来设计试验，看看我们是否能修改它。”
来源：www.theheart.org
《医心评论》张文智 翻译 邢君 校对
DECEMBER 11, 2009 | Reed Miller
在热切地等待首个比较了最佳药物治疗与支架置入胸腔血管内修复(TEVAR)的主动脉夹层支架移植物的调查(INSTEAD) 随机试验后，长久且更专注的研究需要理解B型主动脉夹层的治疗中支架移植物适当的作用，该试验结果被证实权威性不足。
研究合作者之一，Dr Rossella Fattori（Sant’Orsola Malpighi大学，意大利，Bologna）告诉heartwire：“INSTEAD研究显示支架移植物对B型动脉夹层后主动脉重塑具有有利的影响，具有长期降低不良事件的潜力。然而，肯定的动脉重塑对生存率的影响应该通过更长的随访所证实。”
Fattori 解释道，B型夹层支架置入修复已成为某些中心的备选疗法，但是INSTEAD是首个评估稳定的、简单动脉夹层患者TEVAR治疗后疗效的随机试验。
B型夹层治疗已经争论了很久，因为降主动脉修复开放性手术的结果普遍不太令人满意。夹层造成的“假腔”持续灌注是已知的不良反应事件的危险因素，但由血管内支架移植引起的假腔血栓可保护血管的扩张和破裂的危险。
2009年12月7日《循环》在线公布了INSTEAD研究结果。该试验随机入选了140例B型主动脉壁夹层形成（降主动脉夹层）患者只进行最佳的药物治疗（包括严格血压控制和严密监视），或TEVAR加最佳药物治疗。主要终点是两年的全因死亡；次级终点包括主动脉重塑，夹层进展和与主动脉有关的死亡。
在全因死亡中没有差异。在药物治疗组和TEVAR组累积存活率分别为95.6%和88.9%（p=0.15），试验结果是该终点证据不足。试验假设B型夹层有30%的死亡率。作者解释说，两组中所观察到的死亡率均低于期望值，但是在药物治疗组尤其低。
此外，由于主动脉破裂或夹层进展加破裂，主动脉相关死亡没有统计学显著意义的差异。在TEVAR组，有三种神经学上的不良事件：半身不遂、卒中和短暂性下肢轻瘫；在药物治疗组有一种：下肢轻瘫。
研究作者总结道，然而，TEVAR组中91.3%的患者显示主动脉重塑，包括真主动脉腔的恢复，而药物治疗组仅有19.4%（p<0.001），在长期随访中表明支架移植可能优于药物治疗。
同时，药物治疗后超过20%最初随机进行药物治疗的患者无法预防超过60mm主动脉扩大。仅药物治疗组中的68名患者，与TEVAR交叉的16.2％，加上另外的4.4%需要在研究期间开放手术。
药物治疗超出预期
INSTEAD的主要作者，Dr Christoph Nienaber（Rostock大学，德国）告诉heartwire，“INSTEAD的推动力是期望B型夹层与高于该试验中观察到的死亡率和发病率有关。此外，我们认为重塑和诱导性重塑有利于两年内的预后。”
Dr Thomas Tsai（Denver VA医院和美国科罗拉多州立大学）告诉heartwire，“INSTEAD研究者应该赞同这一有意义的研究，但是对于益处获取上，他们非常积极。他们本来说该治疗的益处相关风险为75%。我不记得上一次设备或药物治疗能降低70％的死亡率终点。” Tsai是急性主动脉夹层国际注册研究(IRAD)的研究人员领导人之一。
Nienaber解释说该试验的药物治疗组中不良事件出乎意料的低，虽然在随机临床试验中药物组的优化治疗和完美的血压校正、频繁的患者拜访、影像学检查和最高级别的监护是常见的例子，常作为诊断记录的一部分。
Nienaber说：“当然在真实世界中是没有这种例子的，这在两年内可能有助于INSTEAD的平衡。五年的预后可能不同，我们将看到，我个人认为扩大预防和支架的重塑最后将提供最终的证据， 2至5年后，早期的血管内介入甚至是在稳定的最初简单B型患者中，也是长期受益的。”
Fattori还指出药物治疗到TEVAR的16.2%的交叉产生了潜在的偏差。她注意到TEVAR组中7例不良事件患者中，4例患者表现出灌注失败或先兆破裂的急变期，这被公认为是预后不良引发的，因此这些患者不应该被考虑为简单的B型夹层或参与随机试验。同时，因为患者夹层可以在两周到1岁的任何时段形成，所以两组间可能有不同的基线风险。
从INSTEAD所学到的
令我们有一丝欣慰的是试验并没有显示支架移植的益处，研究者被药物治疗中患者的预后所鼓励。
Nienaber说：“INSTEAD表明经过优化药物治疗和监护，稳定性B型患者可能进行保守治疗，选择任何支架介入，如果他们显示支架扩张或再灌注失败的征兆，即使在慢性期，支架移植对于初期的稳定性B型患者也是一种选择。“
Fattori补充道，“研究也证明在更好的理解这种高致命性的关键因素之前，患者需要多么细致的监测和优化药物治疗的基本手段来预防扩张和破裂风险。”
Tsai指出像IRAD这样的注册研究表明B型夹层通常的死亡率高达25%，但是患者并没有像在INSTEAD研究中这样密切地被随访。“在药物治疗组中该事件的发生率只有5%，是他汀和ACE抑制剂联合降压情况会好转的事实的证据。”
Tsai说，“来自INSTEAD的给人影响最深刻的实用的观点是在频繁的成像设置和非常严密的血压控制上如何实现最佳的药物治疗的目的。”
Tsai也指出两年内在药物治疗组约有20%的患者进行支架移植，因为药物治疗未能预防快速的主动脉扩张。这表明大约1/5的稳定性B型主动脉壁夹层形成患者亚群尚需证明，这可以显示TEVAR两年的存活率获益，Tsai说。
“是什么使这组患者开始与进一步需要主动脉干预呢？是什么使得1/5的患者和那些什么都不需要做的4/5的患者不同呢，任何影像或生理学测试是否可以预测高危扩张风险的患者的情况下？这些潜在的患者可能是早期支架修复的候选人。”
Tsai表明下一步将在这些患者中寻找与高风险相关的影像，如在假腔中的动态流的MRI研究或复杂算法的发展来预防假或真导管的管壁张力。如先前heartwire所报道的，IRAD研究者表明假腔中部分血栓形成与通畅或完全闭塞的管腔相比有较高的死亡率。他们目前正在研究是否假通道的局部血栓也可以预测这些患者中夹层生长中有更加积极的轨道，Tsai说。“如果我们能表明这个，我们就会有一个代替的媒介，我们可以围绕试图去看局部血栓形成来设计试验，看看我们是否能修改它。”
来源：www.theheart.org
《医心评论》张文智 翻译 邢君 校对
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