直接PCI的质量维度及时性、路径及可用性

       对于ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在下述情况时疗效优于纤维蛋白溶解（纤溶）治疗: ①及时的直接PCI，即就诊至球囊扩张的时间小于90分钟；②由经验丰富的手术者及医院进行直接PCI；③临床高危、出血风险高或起病后入院延迟的患者接受直接PCI。 目前指南和医疗保险及医疗救助服务中心的公开报告均认为，直接PCI的及时性，尤其是就诊至球囊扩张的时间为衡量PCI质量的关键。由于直接PCI可改善患者预后，人们十分关注按区域安排的STEMI治疗模式对直接PCI路径的改善情况。

       然而，约25%的美国医院可提供PCI，并且观察性注册研究显示，在接受直接PCI的转诊患者中，仅不足10%就诊至球囊扩张时间小于90分钟。美国心脏学会（AHA）的使命：生命线行动是寻求改善在非PCI医院入院的患者接受直接PCI及时路径的办法，这需要患者与社区、急诊医疗服务机构、医院系统、急诊室医生、心脏病专家、卫生部门、政策制定者及付款者建立密切的联系。

       尽管直接PCI的及时性及路径是衡量医疗质量的关键，但是，我们十分缺乏对具备PCI能力的各医院“可用性”的了解。直接PCI的能力是指具备实施PCI的资金及人力资源，而“可用性”是指上述资源在何时可供患者使用（可供使用的时间分为：有时、多数时间或任何时间）。在具备直接PCI能力的美国医院中，逾三分之一仍采用纤溶疗法。因此，了解影响医院再灌注策略选择的因素，以及如何提高PCI连续24小时的可用性十分重要。

       在本期《循环》杂志中，法泽勒（Fazel）及同事报告了STEMI患者（39911例）的再灌注策略，资料均来自心肌梗死国家登记处444所具备PCI能力的医院。在此项队列研究中，自2000年至2006年间，64%的患者接受直接PCI，36%患者接受纤溶治疗。此项研究发现，在对多个变量进行校正后，与直接PCI使用较多相关的患者因素包括心源性休克、延迟治疗（自出现症状至入院的时间超过4个小时）、前壁心肌梗死，新出现的左束支传导阻滞及既往PCI史。心肌梗死溶栓（TIMI）危险评分≥5分的STEMI患者被定义为高危患者，其接受直接PCI的可能性并未增加。与直接PCI使用较多相关的医院因素包括城区教学医院，以及东北部或中西部中心地区的医院。然而，与直接PCI使用较少相关的患者因素包括高龄、既往冠状动脉旁路移植手术（CABG）史、充血性心力衰竭以及右心室受累的心肌梗死。

       值得注意的是，影响直接PCI使用的最显著因素为于下班时间入院（下班时间为：工作日的18：00至次日6：00，星期六及星期日），以及2000年至2006年的长期趋势。于下班时间入院的患者接受直接PCI的可能性显著减小[比值比（OR）=0.27，95%可信区间（CI）=0.25～0.29，P<0.0001]。长期趋势显示，接受直接PCI的患者比例增加（自2000年的54%增至2006年的86%），且工作时间与下班时间接受直接PCI的患者数差距变小。

       此项研究显示，指南推荐的STEMI患者的理想再灌注治疗策略与目前常规的通用治疗方法间存在差异。

       第一，直接PCI可为临床极高危或出血风险高的患者提供最大益处。尽管心源性休克、前壁心肌梗死以及延迟治疗（自出现症状至入院的时间超过4个小时）患者接受直接PCI的可能性较大，但是充血性心力衰竭及高龄（年龄≥85岁）患者接受纤溶治疗的可能性较大，即便是患者就诊于具备直接PCI能力的医院。TIMI危险评分≥5分的高危患者与其接受直接PCI治疗多少无关。并且，具备纤溶治疗后颅内出血所有危险因素者、老年、女性和非白种人，均与直接PCI使用较多无关。

       上述结果提示，在一些具备PCI能力的医院中，STEMI再灌注治疗存在风险-疗效矛盾，最可能从直接PCI中获益的患者并未接受相应治疗。

       第二，在具备PCI能力的医院中，哪些因素驱动了再灌注治疗策略的选择？一项惊人的发现是，于下班时间入院的患者接受直接PCI的可能性较小。此结果提示，下班时间的即刻可用PCI资源十分缺乏，这导致临床医生及系统对再灌注治疗策略的决定是基于患者的入院时间，而不是基于对个体、患者主要风险及获益的评估。下班时间的资源受限为具备PCI能力的医院以及当地的STEMI接诊中心提供了改善患者预后的重要机会。

       而且，Fazel及其同事未发现临床风险与于下班时间入院间的相互影响。此结果提示，于下班时间入院的患者并未因其高危而接受直接PCI。换言之，在具备PCI能力的部分医院中，无论STEMI患者的临床风险或出血风险高低，其在多数情况下未能接受直接PCI。尽管在无即刻可用直接PCI资源时，纤溶治疗为适当选择，并且此时的纤溶治疗质量（自就诊至注射时间）本应提供相应的信息，但是研究者并未进行相关研究。

       Fazel及其同事的研究还具有重要的启示意义，对有关医疗保健体系应如何在及时性、路径及可用性的层面上提高再灌注治疗质量的未来研究将有所启迪。

       第一，此项研究的分析排除了两组有意义的亚组患者。26670例（24.5%）患者因未接受任何再灌注治疗而被排除，39010例（24.9%）患者因转诊至另一所医院而被排除。

       未接受再灌注治疗的患者尚不了解目前再灌注治疗及时性（就诊至球囊扩张时间，或就诊至注射时间）的评价方法及公开报告。我们尚须进一步研究以明确四分之一患者未接受再灌注治疗的原因，消除治疗差距的潜在干预措施，以及如何提供更好的急性期及长期治疗策略。

       我们还应该着重了解，具备PCI能力的医院如何为转诊患者选择再灌注治疗策略。一项尤其重要的内容是，在排除了下班时间入院、临床风险、出血风险及直接PCI使用的影响后，转诊至STEMI接诊中心的所有患者是否接受了纤溶治疗或未接受再灌注治疗。由于STEMI治疗的区域体系需要进一步改善，并且应该区分可连续24小时进行直接PCI的STEMI接诊中心与具备PCI能力的医院，因此上述资料具有十分重要的作用。

       第二，此项研究提供了美国的直接PCI实施情况及相关背景资料（医院设置及大小）。在研究期间，Fazel及同事对在下班时间进行10例以上直接PCI的医院进行了敏感性分析。此项标准排除了209所医院（47%），这提示逾47%的医院在下班期间很少或不能提供直接PCI。

       由于既往研究发现，在每年进行50例以上直接PCI的医院中，接受直接PCI的患者校正风险死亡率较低，因此上述医院每年的直接PCI例数也可提供许多有用信息。

       以患者为中心的理想STEMI服务体系应该是，可提供及时的直接PCI（就诊至球囊扩张时间小于90分钟）、为不具备PCI能力医院的区域人口及网络提供 路径、提供24小时的即刻可用PCI团队及资源。AHA的使命：生命链行动促进了STEMI患者转诊及接诊医院的局域网络发展，并且为大多数美国人口提供直接PCI的及时路径。事实上，一项有关2000年美国人口及医院资料的分析结果显示，在60分钟内到达提供PCI医院的患者中，90%可存活。

       随着提供PCI的医院数量增加，在过去10年中存活患者的例数也有所增加。但是此项研究提示，对于STEMI接诊中心而言，尽管直接PCI的能力、及时治疗及路径是其必要的条件，但若要使患者预后达到最佳结果，其连续24小时的可用性是不能被忽略的因素。因此，AHA的使命：生命线行动保证了为STEMI接诊中心提供24小时可用的直接PCI资源且不能偏离此要求。在按区域安排STEMI治疗时，一项不幸及未预期的结果是，在转诊至具备PCI能力的医院后，STEMI患者接受了延迟的纤溶治疗或根本未接受再灌注治疗。

      文章来源：中国医学论坛报