专家论坛评议2009介入领域热点话题

　    经皮冠状动脉介入（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）的相对益处一直是一个焦点话题。2009年3项重要临床研究再次引发了学术界对血运重建理念的重新思考。
年末，《中国医学论坛报》特邀北京安贞医院心内科周玉杰教授和清华大学第一附属医院心外科袁彪教授从内、外科角度对此话题进行评析。
　　SYNTAX研究
　　SYNTAX研究（随机设计）1年结果显示，PCI组的主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率显著高于CABG组。死亡、心梗和卒中发生率两组无显著差异。　
　　袁彪教授（外科专家）：该研究的突出价值在于提供了一个依据冠脉病变精准量化的评价指标，即SYNTAX评分。有学者认为，根据SYNTAX研究1年结果无法定论，因为CABG的真正优势体现在5年、甚至10年以上，而随着时间推移，PCI所致不良反应将增多。近日公布的SYNTAX研究2年结果表明，CABG对评分较高的患者益处更大，接受CAGB者MACCE发生率显著低于接受PCI者。可以预见，随着时间延长，两者的曲线可能出现分离。　
　　周玉杰教授（内科专家）：该研究提示，在不同亚组人群中两种血运重建策略效果不同。对于SYNTAX评分<22分的人群，应选择PCI；CABG是评分≥33分人群的最佳治疗选择；对于冠脉多支血管病变和左主干病变人群，66%的患者选择CABG预后较好。CABG的优势主要体现为再次血运重建风险降低，只有在高分区患者中，经治者死亡率低于PCI治疗者。　
　　SYNTAX评分计算较繁琐，用于临床实际较困难。此外，对于已在部分病变血管内置入支架的多支病变者，再次对其余病变血管进行干预前如何评分仍有待商榷。另外，SYNTAX评分仅考虑到冠脉病变情况，医生在制订临床决策时还应考虑其他评估指标。　
　　CARDia 研究　
　　CARDia（在糖尿病和多支血管病变患者中进行）1年结果显示，CABG与PCI组复合终点无显著差异，但PCI组再次血运重建率高于CABG组。　
　　袁彪教授（外科专家）：既往研究显示，CABG对糖尿病人群的治疗优势大于PCI，而CARDia研究结果几乎颠覆了上述结论，令CABG在左主干多支病变合并糖尿病治疗领域中的固有地位受到DES威胁。DES治疗将1年无事件生存率由63.4%升至84.9%。术者在对高危患者进行CABG时，采用升主动脉扫描、非体外技术、升主动脉近端吻合非钳夹技术、双乳内和胃网膜动脉复合动脉桥技术以及加强双重抗血小板治疗和术后心房颤动治疗，可预防卒中。　
　　周玉杰教授（内科专家）：在现代抗栓治疗和DES共同作用下，PCI终于可以在糖尿病人群中和CABG并驾齐驱了。两项研究均显示，CABG组卒中风险高于PCI组，尽管无显著差异，但仍值得警惕，这主要与CABG体外循环过程中须夹闭阻断主动脉、术后患者服用抗血小板药物的比例较低、房颤发生率较高有关。　
　　FAME研究　
　　FAME[血流储备分数（FFR）与血管造影指导PCI的比较]研究显示，与传统造影指导的PCI相比，FFR指导的PCI可显著减少主要不良心血管事件。　
　　袁彪教授（外科专家）：SYNTAX和CARDia研究根据解剖学影像标准决定治疗方案，不可避免地会出现对病变程度的误判。FAME研究提供的功能学指标显然更加精确，更容易判定靶血管缺血程度，可避免支架或CABG“误伤”到未发生缺血的血管。　
　　周玉杰教授（内科专家) ：FFR是血管功能性检查的一种手段，定义为狭窄动脉最大血流速度与正常动脉最大血流速度的比值。　
　　该研究的价值之一为提出了“功能性完全血运重建”的全新概念，即根据血管功能性检查结果，判断造影影像学显示的狭窄病变是否会引起心肌缺血，继而仅对引起心肌缺血的病变开展PCI。　　
　　然而，目前FFR检测手段繁琐、费时，广泛普及尚存困难。此外，在FAME研究中，41%的病变造影狭窄程度仅为50%~70%，而在临床实践中，医生很少对此类病变进行干预。

       来源：中国医学论坛报