经桡动脉复杂冠状动脉病变介入治疗

武警总医院  罗建平

　　 自1989年Campeau 首先报道经桡动脉途径的冠脉造影, 1993年Kiemeneij完成世界上首例经桡动脉途径的冠脉动脉介入治疗以来，经桡动脉途径冠状动脉介入诊治技术得到了不断的发展、操作者的技术也不断熟练，越来越多的术者首选采用经桡动脉途径进行冠状动脉疾病的诊断和治疗。经验丰富的术者，经桡动脉途径几乎可完成各种冠状动脉诊治操作，且该技术具有穿刺部位血管并发症很少，少有神经损伤，患者术后既可行走、无需卧床休息，大大改善了病人的舒适度，缩短住院时间、甚至可在门诊进行等优点。但复杂冠状动脉的经桡动脉途径介入治疗，仍然是广大介入工作者面临的一个挑战。

        1　经桡动脉途径PCI指引导管的选择、操作和后座力不足的解决
　　 经桡动脉途径和传统的经股动脉途径冠状动脉PCI相比较，指引导管的选择、操作及大号指引导管使用的受限是最主要差别。因为不同径路的自身血管解剖特征决定了经桡动脉途径指引导管的后座力相对降低，尤其对冠状动脉开口有变化（高位、低位、开口向下及开口位置异常）、升主动脉明显扩张、头臂动脉及锁骨下动脉迂曲者，指引导管后座力减低明显，也经常是经桡动脉途径介入治疗不能完成的主要原因。因此，经桡动脉途径PCI时经常需选择如XB、XBLAD、EBU、AL、XBRCA等强支撑力的指引导管。我们的结果显示，对于复杂冠状动脉的经桡动脉途径PCI，左冠病变，98.7%采用了强支撑力指引导管，右冠病变，83.3%采用了强支撑力指引导管。因桡动脉管径较小，限制了大腔指引导管的使用，但我们的体会，绝大多数的男性和多数的女性患者能完成7F指引导管的顺利使用。分叉病变有各种不同的处理策略，最终的对吻球囊扩张是否完成可能是影响再狭窄的重要原因之一。我们使用6F指引导管能顺利进行分叉病变球囊辅助的step-crush（balloon-step-crush）技术，并最终完成Final-kissing。另外我们还可以采取指引导管深插技术、双导丝甚至多导丝技术、子母导管技术、微导管技术、锚定技术等方法提高指引导管的支撑能力。上肢动脉管径相对较小，血管壁容易发生痉挛，尤其在导管操作较多和操作比较粗野的情况时痉挛时常发生，使得导管操作的顺应性下降。所以术者一定要操作轻柔、旋转要缓慢，指引导管在导丝引导下，先将指引导管送至升主动脉根部，回撤导丝至指引导管内，再旋转、回撤指引导管到位后完全退出导丝，这样可以提高指引导管的顺应性，减少导管的操作，缩短操作指引导管到位的时间。

        2　经桡动脉途径左主干病变PCI
　　 冠脉造影检查中,左主干病变约占3%～5%，是冠脉病变中的一种特殊类型。在金属裸支架时代，CABG是左主干病变治疗的金标准。随着药物支架时代的到来、介入技术的发展，尤其是药物洗脱支架和CABG对照的临床研究的完成，可能进一步推动左主干病变的介入治疗。2008年ESC年会发表了SYNTAX研究一年的结果，发现单纯左主干病变和左主干合并单支病变药物洗脱支架组优于CABG组，左主干病变合并多支血管病变时，CABG组优于药物支架治疗组；所有左主干病变药物支架组和CABG组比较，所有原因死亡和心肌梗死两组无明显差别，卒中的发生，CABG组明显多于药物支架组，再次血运重建药物

        支架组显著高于CABG组。所有MACE事件，药物支架组高于CABG组，主要原因是支架组的再次血运重建率显著高于CABG组。多数文献及专家认为，左主干开口和体部病变行介入治疗支架不需跨越其后分叉是介入治疗的适应症，而左主干后分叉病变，当其解剖适合介入治疗，患者因其他原因不能进行外科手术时，药物洗脱支架介入治疗不失为一种较好的治疗方法。

　　 经桡动脉左主干病变PCI，在单纯左主干开口病变和/或单纯体部病变介入治疗时，操作并不复杂，对指引导管要求没有特别之处，只要指引导管同轴性良好，6F指引导管基本没有问题。要注意的是，支架直径选择要合适，支架定位要精准，支架释放要高压，保证支架贴壁良好。左主干开口病变常需要在正位＋头位或右前斜位＋头位定位支架近端，支架近端伸出左主干口约1mm，高压释放支架后，将球囊后退2～3mm再次高压扩张支架近端，将支架的开口扩成喇叭口形；因左主干病变经常合并钙化，因此左主干支架置入后耐高压球囊高压后扩张是必要的。左主干分叉病变是一种特殊类型的分叉病变，采用单支架还是双支架技术，要根据血管的解剖情况、病变的特征具体分析，血管内超声有助于决定支架大小的和PCI策略，大多数情况前降支和回旋支的管径都是≥2.5mm，只有在分支血管无明显病变或主支血管内置入支架后明确对分支血管影响很小的情况下，才会首选单支架技术，否则均应先选择双支架技术。根据左主干、前降支和回旋支分别的管径及回旋支与左主干的夹角，目前，左主干分叉病变双支架技术主要采用Crush技术、T支架术、Culottes支架术及对吻支架术四类，又以Crush技术、T支架术为多，经桡动脉左主干分叉病变双支架技术，优先选用Medtronic的6F EBU指引导管，它既有很好的后座力，也有0.7″相对较大的管腔内径；其次为XBLAD、AL1.5等指引导管。采用我们常用的balloon- step-crush或DK crush技术，基本所有病例都能顺利完成最终的对吻球囊扩张，有助于减少支架贴壁不良的发生，降低亚急性血栓形成和再狭窄的发生。对吻支架技术的使用，在左主干内形成一道支架金属墙，可能是血栓形成和再狭窄发生的潜在隐患，也使得再次的PCI时导丝通过困难，因此，对左主干分叉病变对吻支架技术的采用还是要谨慎。其他的双支架技术因再狭窄率高，基本不再在左主干分叉病变PCI时采用。

        3　经桡动脉途径分叉病变PCI
　　 冠脉分叉病变约占需行PCI治疗的冠脉病变的15%左右。分叉病变介入治疗时，因“铲雪”效应致斑块移位，几乎不可避免会导致分支狭窄或狭窄加重甚至闭塞。目前在治疗冠脉分叉病变时,常采用两种策略。一是主支置入支架，必要时分支通过主支支架网孔行单纯球囊扩张术。二是同时使用两个支架，行主支和分支支架术。一些临床研究尤其是北欧分叉病变研究结果比较了主支和分支均置入支架及仅主支置入支架分支则选择性置入支架两种治疗技术，6个月主要心脏不良事件(MACE)发生率无明显差异。但在早期的随访中，双支架技术支架内亚急性血栓形成的比例略高。单支架技术较双支架技术有更多的优势,如较短的手术时间、较短的曝光时间、总的靶病变血运重建率的下降。“铲雪”效应致斑块移位对分支血管的影响程度，可根据分支血管和主支血管的夹角及分支血管口周围主支血管内斑块的情况判断；夹角越小，斑块移位对分支影响越大，分支血管口周围主支血管内斑块越严重，斑块移位对分支血管影响越重。对主支和分支血管直径均≥2.5mm的真性分叉病变或预计主支置入支架后分支发生闭塞或严重狭窄者，应选用双支架技术策略；分支血管直径≥2.5mm，但分支开口无严重病变、主支血管分支侧无明显斑块，预计主支置入支架后，分支血管开口影响较小时，选用单支架技术；对分支血管直径≤2.5mm，或预计主支置入支架后分支不会发生严重狭窄者，选用单支架技术策略；对分支血管直径在≥2.0mm，担负较大面积心肌血运的，主支支架置入后分支发生闭塞或严重狭窄者，采用补救性分支球囊扩张或分支置入支架；对分支血管直径在≤2.0mm，主支支架置入后分支发生闭塞或严重狭窄者，采用补救性分支球囊扩张。双支架技术的术式有：Crush技术（包括reverse-crush、inserted-crush、step crush、balloon- step-crush、DK crush等技术）、T(包括经典T、modified T、Provisional T、TAP)、V、Y支架术及Culottes支架术、对吻支架术(simultaneous kissing stenting,等，每种术式均有其局限制和优势。

　　经桡动脉分叉病变介入治疗，首先需选择强支撑力指引导管，然后根据分叉病变的特征选择单支架策略还是双支架策略，单支架策略完成各种分叉病变6F指引导管没有任何问题。需要采取双支架策略时，根据主支和分支血管的管径和夹角，选择step crush、balloon- step-crush、DK crush、modified T、step kissing stenting技术。我们中心的体会是：经桡动脉双支架技术采用balloon- step-crush、DK crush、modified T、step kissing stenting技术。balloon-step-crush技术即先置入分支支架（伸入主支血管内2～4mm），在主支内置入相应大小球囊，然后释放分支支架退出球囊和导丝，再扩张主支内的球囊将伸入主支内的支架压向主支血管壁，再将导丝通过支架网眼送入分支血管内，再扩张分支支架网眼，退出分支导丝和球囊，送入主支支架并释放支架，再将导丝通过主支支架网眼送入分支血管内，进行最终的球囊对吻扩张术。modified T技术和balloon- step-crush技术相似，只因分支和主支的夹角≥70°，分支支架伸入主支内长度仅1～2 mm，其余步骤基本一样。DK crush技术在分支置入支架主支球囊扩张后进行一次对吻球囊扩张，其余步骤一样。balloon- step-crush技术和T技术的关键是，主支内导丝保持永远在主支血管内，以保证主支内支架有良好的形态和贴壁。上述三种技术均在主支支架释放前扩张了分支支架的网眼，因此少有最终Final-kissing不成功的。step kissing stenting技术，在主支内置入支架、分支内置入球囊，支架球囊和分支内球囊的近端标记并齐，先高压释放主支内支架，再进行对吻球囊扩张，然后，分支送入支架，主支送入和支架直径相同的球囊，和主支内支架并齐，高压释放分支内支架，然后进行对吻球囊扩张。分叉病变双支架置入后，最终的Final-kissing 是必须的，指引导管只要能同时通过最终Final-kissing的两个球囊，双支架技术就会取得成功。

        4　经桡动脉途径CTO病变PCI
　　 介入治疗开通CTO病变的临床获益已经得到了一致认可。可改善患者的临床症状，缓解心绞痛，改善左心室功能，改善心肌的电稳定性，提高生存率，CTO开通后能其他血管提供潜在供血保护。目前尚缺少有关PCI和CABG相对照的临床研究，ARTS II是比较DES和CABG 最著名、影响最大的研究。其结果显示：DES、金属裸支架(BMS) 和CABG 1年生存率分别为99%、97.3%和97.3%，没有差别；再次血运重建率分别为8.5%、4.1%和21.3%(均P＜0.05)，MACE发生率分别为10.5%、11.7 %和26.5 % (DES和CAB G相比，P＞0.05)。Bayesian统计模型校正后，DES的MACE率显著低于CABG(分别为8.1%和13.1%，P＜0.05)。但是，ARTS II在试验设计方面存在某些缺陷，该研究比较属非随机和非同期的比较，且没有CTO亚组等，因此DES是否真的能够达到或超过CABG的临床疗效，尚不能明确两者孰优孰劣。尤其是在CTO，尚需要更多临床试验的验证。但药物洗脱支架的应用大大减少了CTO开通后在狭窄的发生，并且随着PCI技术和器械的发展，PCI开通CTO病变的成功率得到逐步提高。可以预见PCI治疗CTO病变是未来的主流。

        经桡动脉CTO病变介入治疗，指引导管的后座力经常显得非常重要，因此，常常要选择强支撑力的指引导管，在右冠状动脉，经常选择XBRCA或AL指引导管；在左冠状动脉，选择EBU、XBLAD、XB、AL等强支撑力的指引导管。当PCI过程中发现指引导管后座力不够，通常可采用指引导管主动深插技术、5F-in-6F指引导管技术、双导引钢丝（Buddy wire）技术、锚定技术等技术。尤其5F-in-6F指引导管技术，可根据5F导管伸出母导管的长度变化提供不同的后座力，在需要强支撑力时将子导管伸出母导管长度多些，不需要强支撑力时，子导管退回至母导管内，操作方便、简捷。PCI导丝的选择和股动脉途径基本相同，根据闭塞病变的形态、闭塞段长度、闭塞时间长短、闭塞近端存在较大分支血管、闭塞段钙化、闭塞血管迂曲、桥侧枝形成情况等及术者的经验习惯选择相应的导丝。因桡动脉径路导管弯曲较多，不利于导丝的操控，微导管技术有助于提高导丝的操控性和通过能力，对于闭塞时间较长、血管较迂曲、钙化较严重的闭塞病变，使用微导管有助于提高导丝通过病变的成功率。

        5　控制桡动脉并发症
　　 经桡动脉冠状动脉PCI的主要并发症有：桡动脉闭塞、桡动脉痉挛、前臂肿胀、前臂血肿、前臂的骨筋膜综合征。桡动脉闭塞的发生率，各家报道不一，主要的影响因素有糖尿病、即往曾经桡动脉途径行CAG或PCI、动脉鞘管的直径、术中肝素的剂量、术后压迫止血强度和时间等。因此减少同侧桡动脉反复使用、尽可能选用小直径动脉鞘管、注意肝素剂量、术后止血压迫适度、观察仔细，一旦发现桡动脉搏动减弱，应压迫同侧尺动脉，以增加桡动脉血流量，有助于减少桡动脉闭塞的发生。桡动脉痉挛的发生主要与操作者反复穿刺、导管导丝操作粗暴有关。规范穿刺技术、轻柔操作以及在鞘管置入后，经鞘管注入维拉帕米和硝酸甘油，可避免或减少桡动脉痉挛的发生。桡动脉痉挛重在预防，一旦发生，必须停止操作，待痉挛解除后在继续操作，臂丛神经阻滞能有效缓解严重痉挛。前臂肿胀、前臂血肿及前臂骨筋膜综合征的发生多是因为操作者操作不当或操作粗暴，使得导丝进入桡动脉分支又未能及时发现，最终导丝远端损伤分支血管，先出现前臂血肿，未能及时发现或处理不及时后发展为前臂血肿，严重时导致骨筋膜综合征。桡动脉管腔较小、分支较多、迂曲变异多，且多使用超滑导丝做导管的引导导丝，超滑导丝容易进入分支血管造成损伤。所以操作轻柔，在X线监视下操作输送导丝、导管，必要时进行桡动脉造影了解桡动脉走行。一旦发生前臂肿胀，应立即行前臂超声多普勒检查，仔细寻找血管损伤处，然后进行局部压迫并加压包扎，严重血肿，应停用肝素、低分支肝素及IIb/IIIa受体拮抗剂，在压迫同时，在血肿内注射凝血酶，可防止出现严重后果。如果发展至骨筋膜综合征，仔细观察前臂血运情况，立即请外科医生协助，必要时外科切开减压。

　　总之，经桡动脉途径进行复杂冠状动脉介入治疗有较高的成功率，但需要有丰富操作经验的术者和介入团队，规范技术操作，熟悉各种器材，才能达到高成功率、低或接近无并发症的目标。

文章来源：心血管网