PCI，STEMI更新有了新突破

       PCI, STEMI Updates Break New Ground
       新的ACC/AHA指南快速更新最突出的部分：首次对于无保护左主干冠脉疾病的经皮冠脉介入进行规定。
       Spencer B. King III博士在美国心脏协会科学年会（AHA）上公布了该新指南，他表示“这是一件很有意义的事情。我认为每个人都会对此感兴趣的。”
       指南编写委员会联合主席King博士表示，以往的指南指出冠脉搭桥手术是无保护左主干的标准治疗，认为“不应该进行”PCI。但是2009年指南更新将PCI作为IIb级推荐，主要基于有良好口碑的SYNTAX试验（N. Engl. J. Med. 2009;360:961-72）。
       更新指出，当冠脉解剖提示手术并发症的危险较低或患者有外科手术风险时，PCI支架置入“可以被考虑”。亚特兰大圣约瑟夫心脏血管研究所所长、埃默里大学退休名誉医学教授King博士补充说，最佳的案例是左主干开口部和中间段没有显著的多支病变。
       主要新的一级推荐为每个社区开展STEMI患者紧急救护的组织系统，作为AHA的国家使命：生命线活动。这包括院前ECGs患者鉴定，指定的可以进行STEMI PCI术的接受中心的目标方案，高危患者从不能进行PCI的医院迅速转移到可进行PCI的医院，以及质量改善项目的登记。
       快速更新，是AHA、美国心脏病学会、心血管造影和介入协会的合作成果，包括其他37个新的推荐，均围绕PCI和ST段抬高MI的管理相关领域。推荐多基于24个最新的临床试验和荟萃分析的证据，发表在AHA、ACC和欧洲心脏病学会年会上。
       主要更新的是新的格式设计使实践者快速领悟的一些重要相关信息，这将影响患者的治疗。北卡罗莱纳州心血管科学和医学中心主任、医学教授Sidney C. Smith Jr.博士解释称，指南综合全面的彻底检查将像以前一样每隔几年进行。
       更新的指南新的推荐包括：
       ▸ 评估中度冠脉狭窄对心绞痛患者的影响时评估部分血流储备分数是合理的，作为非侵入性功能检查来确定是否进行PCI是必要的。FAME试验（N. Engl. J. Med. 2009; 360:213-24）显示，这些操作较单独进行血管造影术有更好的临床结果。
       ▸ 普拉格雷联合氯吡格雷作为计划行PCI的STEMI患者的I级推荐。推荐普拉格雷负荷剂量为60mg。基于Triton-TIMI 28试验（N. Engl. J. Med. 2007;357:2001-15），因急性冠脉综合征接受裸金属或药物洗脱支架的患者应该持续服用普拉格雷10mg/d至少12个月。氯吡格雷（波立维）理想的负荷剂量仍不确定，但是在300-600mg范围内。
       ▸ 基于EXPIRA（J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53:309-15）和TAPAS（Lancet 2008;371:1915-20）试验，直接PCI的STEMI患者进行血栓抽吸术是合理的。数据指出手术对于有大血栓和短暂缺血时间的患者是非常有帮助的。
       ▸ 小分子糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依特巴肽（Integrilin）和替罗非班（Aggrastat）均被提高至IIa级推荐，选择性STEMI患者进行直接PCI时应用阿昔单抗（ReoPro）。
       ▸ 比伐卢定（Angiomax）对于计划进行支架PCI的患者抗凝治疗的I级推荐，联合普通肝素、依诺肝素(Lovenox)和戊糖(Arixtra)。
       ▸ 术语“急诊PCI”和“补救PCI”将被淘汰。新奥尔良杜兰大学编写小组联合主席Frederick G. Kushner 说，“我们正试图摆脱那些可能会造成误导的旧的术语。我们倾向于‘从不能进行PCI高危患者所在的医院转移到可进行PCI高危患者治疗的医院进行药物介入的策略。”
当问及哪个新的推荐最有可能对患者的治疗影响最大时，Smith博士没有迟疑：AHA的目标：生命线活动为STEMI治疗创造局部系统，可能胜过其他所有推荐的总和。
       他发现“候选进行PCI而未进行的患者数目令人惊愕。”
       ACC/AHA实践指南任务小组主席Alice K. Jacobs博士提供了确实的残酷的数值：近期，70%的STEMI患者对溶栓治疗禁忌而不能接受PCI，高达30%没有禁忌的患者未接受任何再灌注治疗。
       国家心血管数据注册的ACTION注册研究数据显示在2008年，根据最新的指南，18%的STEMI患者从不能进行PCI的医院转移到可以行PCI的医院后的90分钟甚至更少的时间内快速进行急诊球囊扩张。
       波士顿大学医学教授Jacobs博士说，这是一个非常令人不安的发现，如果多数STEMI患者最初收入到不能进行PCI的医院。
       她继续道，更肯定的是，ACTION注册研究显示2008年81%的STEMI患者在可行PCI的医院从急诊到球囊扩张90分钟内进行甚至更短的时间。2007年锐减为67%。
       39个新的推荐中有15个是C级证据，意味着他们依赖于专家的意见。
       Smith博士大力推荐该实践，指出不同于美国预防服务任务小组，在缺乏随机临床试验证据的情况下勉强制定任何推荐，ACC/AHA指南委员会成员相信他们强迫说出患者治疗的问题。
       心脏病学家说，“当我收到5例患者时，我需要作出决定，我真的很想知道委员会是如何想的。我只是想知道是否他们的观点或他们有很多的证据来支持它。”
       他补充说，“对于对临床试验感兴趣的人群中所有的年轻研究者，当你看到C级推荐时，那是随机临床试验最易实现的目标。去做吧！我们期待知道你的结果。”
       指南更新可以在www.my.americanheart.org, www.acc.org, 和 www.scai.org.获得。

       来源：www.ecardiologynews.com

       《医心评论》邢君 翻译 何迎 校对