心律失常诊疗进展年度评说

       2009年心律学领域又有了许多新进展，在新春到来之际，让我们一起来回顾过去一年中的绚丽篇章。　
　　2009年推出了一系列指南和专家共识，包括《ESC晕厥诊断与处理指南》、AHA/ACCF/HRS《心电图标准化与解析建议》系列科学声明、《电极性能指南》、《拔电极专家共识》和《室性心律失常导管消融专家共识》。上述指南和共识的出台，进一步规范了相关疾病的诊断、评估及治疗，对临床实践有重要的指导意义。
　　心房颤动治疗　
　　决奈达隆获FDA批准　
　　随着ATHENA研究（随机双盲对照）结果的公布，决奈达隆成为了首个在美国被批准上市、可有效降低心房颤动（房颤）或心房扑动患者心血管事件发生率及住院风险的抗心律失常药物，但禁用于严重心力衰竭患者。　
　　抗栓治疗仍在探索中　
　　2009年众多抗栓治疗研究结果（表1）的公布和新型抗栓药物的问世，以及值得期待的新药研究结果，可能改变目前医学界对高危卒中者的抗凝策略。　
       此外，鉴于左心耳封堵术的风险相对较高，美国食品与药物管理局（FDA）目前仅批准该术式用于临床研究。　
　　房颤药物治疗现状　
　　一项注册研究（Record AF）显示，55%的临床医师首选节律控制策略，其中31%的患者在1年内进展为持续性房颤。尽管节律控制组房颤控制率优于室率控制组，但两组1年临床预后无显著差异。　
　　导管消融疗效较明确 远期成功率尚待评价　
　　全球房颤导管消融第二次调查结果显示，与2005年首次调查结果相比，房颤导管消融的成功率显著提高，并发症发生率显著降低，总死亡率为0.98%。此项治疗的远期预后一直备受关注，但目前研究结果尚不一致，须进一步关注（表2）。　
      
       Frontier消融系统、冷冻球囊、Mesh导管等新器械逐渐应用于临床，疗效须进一步评价。　
　　室性心律失常诊疗　
　　J点抬高或是 SCD新筛查标准　
　　早期复极可能与自发性室颤相关。国外研究发现，31.1%的自发性室颤幸存者存在早期复极，对照组早期复极发生率为5%。J点抬高>0.1 mV者的SCD风险升高，J点抬高>0.2 mV者的SCD风险进一步升高。　
　　另有研究显示，奎尼丁治疗自发性室颤有效，而维拉帕米、利多卡因及β受体阻滞剂无效。这支持一过性外向钾通道过度激活可导致早期复极及促心律失常的观点。自发性室颤合并下侧壁导联J点抬高现象可能与遗传变异有关，但其发病机制、危险评估及治疗策略须进一步研究。　
　　MTWA对 SCD的预测价值有限　
　　两项研究（MASTER及SCD-HeFT ）显示，微伏级T波电交替（MTWA）对SCD危险分层的价值有限。　
　　另一项研究(ABCD)结果显示，MTWA及电生理检查的阳性预测率均较低，两种检查结果约55%不一致，提示二者只能互为补充，不能相互替代。　
　　导管消融或是治疗 室性心律失常新方法　
　　国外一些研究结果（表3）显示，室性心律失常导管消融治疗具有一定安全性和有效性，提示该治疗方法可能成为未来的发展方向。 
      
       CRT和ICD治疗　
　　CRT适应证逐渐放宽　
　　既往研究表明，对于心功能Ⅰ~Ⅱ级、左心室射血分数（LVEF）降低及QRS波增宽的患者，预防性接受CRT，HR风险降低。另有两项研究结果（表4）也提示，此类患者应积极接受CRT。长期随访及更多临床研究结果，可能改变CRT适应证。　
　　早期置入ICD 未能降低SCD发生率　
　　心肌梗死早期SCD发生率较高，但目前指南不推荐在心肌梗死40天内置入ICD，以预防SCD。
一项研究显示，与适当药物治疗相比，早期预防性置入ICD尽管降低SCD发生率，但增高非SCD发生率，两者的总死亡率无差异。　
　　关注ICD及CRT-D 安全性及远期预后　
　　尽管ICD及CRT-D的有益作用已明确，但3项研究（表4）显示，其安全性及远期预后须继续关注。并且，临床医生在为患者更换和（或）增加ICD及起搏电极时，应考虑安全性且权衡利弊。　
      
       S-ICD或是未来发展方向　
　　S-ICD初步应用结果显示，在接受S-ICD置入术的55例患者中，53例于1个月内完成室颤诱发及诊断，其中52例除颤成功。S-ICD优势为，具有电击后起搏功能，无须X射线和置入静脉电极，以及有效性与传统ICD无区别。
　　部分缩写一览　
　　ESC：欧洲心脏病学会　
　　AHA：美国心脏学会　
　　ACCF：美国心脏病学会基金会　
　　HRS：美国心律学会 SCD：心源性猝死CRT：心脏再同步治疗　
　　ICD：埋藏式心律转复除颤器　
　　CRT-D：具有除颤功能的心脏再同步治疗　
　　S-ICD：经皮置入式心脏除颤装置
来源：医学论坛网