预防穿刺部位出血，闭合装置和比伐卢定奏出强力二重唱

       Closure Devices, Bivalirudin a Powerful Duo Against Access Site Bleeding

要点：
• 在经股动脉途径侵入性治疗的ACS患者中，血管闭合装置减少穿刺部位主要出血
• 比伐卢定单药治疗的应用甚至是出血减少的一个更强的预测因子
• 两种策略联合得出最低风险

       根据2010年1月26日印刷版出版前提前在线发表于Circulation: Cardiovascular Interventions的一项ACUITY试验亚研究，在接受涉及股动脉通路的侵入性治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者中，采用血管闭合装置或比伐卢定单药治疗减少穿刺部位主要出血。而且，联合这两种方法甚至可进一步减少出血风险。
       在ACUITY（Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy）研究中，13 819例ACS患者被随机分配接受肝素加一种血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）、比伐卢定加一种GPI、或比伐卢定单药治疗。
       由北岸大学健康体系（埃文斯顿，伊利诺州） Timothy A. Sanborn博士领导的研究者们在亚研究中观察了来自主体研究的11 621例接受经股动脉途径血管造影（行或未行PCI）的患者。该分析排除了那些接受延期PCI并因此可能有经不同途径行血管造影的患者。
       在该研究队列中，4307例（37.1%）患者接受了血管闭合装置，7314例（62.9%）未接受。前者的风险一般来说较后者低。
       几种类型出血中均观察到获益
       30天时，接受血管闭合装置的患者中非CABG穿刺部位主要出血减少，主要出血是指需介入或手术矫治的出血和穿刺部位≥5 cm的血肿（表1）.
表1. 30天时穿刺部位主要出血：所有患者

	血管闭合装置 （n = 4307）	无血管闭合装置 （n = 7,314）	P 值
主要出血	2.5%	3.3%	0.01
出血	0.4%	0.7%	0.048
≥5 cm血肿	1.3%	2.1%	0.004

       然而，穿刺部位主要出血的其他组分是相似的，无论是否应用血管闭合装置。
       另外，穿刺部位主要出血根据所用闭合装置类型有所变化；例如，Perclose 在预防出血上较AngioSeal更有效（1.4% vs. 3.0%；P = 0.006）。
       在血管造影后即刻接受PCI治疗的患者子集中，在出血并发症上观察到相似的结果，尽管在这组中，那些接受闭合装置的患者在穿刺部位主要出血上仅有较少的趋势（表2）。
表2. 30天时穿刺部位主要出血：接受直接PCI的患者

	血管闭合装置 （n = 2451）	无血管闭合装置 （n = 4155）	P 值
主要出血	3.6%	4.5%	0.08
出血	0.4%	0.8%	0.05
≥5 cm血肿	1.9%	2.7%	0.03

       当根据所用抗凝策略类型来分析结果时发现，与接受肝素加一种GPI治疗的患者相比，接受比伐卢定单药治疗的患者无论是否应用闭合装置其穿刺部位主要出血均较少：应用闭合装置（0.7% vs. 3.3%；P<0.0001），未应用闭合装置（1.9% vs. 4.2%; P < 0.0001）。事实上，logistic回归分析显示，与闭合装置的应用（OR 0.78; 95% CI 0.61~0.99；P=0.04）相比，单用比伐卢定是无穿刺部位主要出血的一个更强的独立预测因子（OR 0.35；95% CI 0.25~0.49；P<0.0001）。
       作者写道，“最低的穿刺部位出血发生率（< 1%）见于当患者接受比伐卢定单药治疗和血管闭合装置时”，这一发现“对今后的改进可能有重大的临床意义”。这尤其重要，因为包括ACUITY研究在内的几项研究已经发现，在接受侵入治疗的ACS患者中，出血是30天死亡率的一个强大的预测因子。
       研究局限性预先排除“闭合”
       作者承认，该研究明显的局限性包括其效能不足的非随机性设计及其为事后亚组分析的事实。另外，血管闭合装置的应用由术者自行决定，致使有选择偏倚的可能性及无法测定的混杂因素，如外周血管疾病。另外，术者经验参差不齐及装置类型多样可能对主要出血发生率有影响。研究者说，简而言之，需要进行更大的随机研究来决定性地证实目前可用的闭合装置的穿刺部位主要出血相对发生率。
       Wake Forest大学Baptist医学中心（温斯顿塞勒姆，北卡罗来纳州）的Robert J. Applegate博士在TCTMD的电话采访中指出，“闭合装置的故事已经很难弄清，因为早期评估观察了第一代装置和很多术者的首次经验，他们未发现益处”。“但自那之后，已经有几项观察性研究提示，采用闭合装置有益处。当你读到象这样的一个超越同时代随机临床试验的研究，即使这不是前瞻性结果之一，它也帮助我们理解最佳实践应该是怎样的。”
        “我推想看待这项研究的一种方法是，如果用比伐卢定更安全，那么你不再需要闭合装置”，Applegate博士评论道，“但我认为，来自这项研究的重要的关键信息是，同时采用比伐卢定和闭合装置在减少并发症上存在互补获益。”
       应用闭合装置的标准
       Applegate博士说道，“介入专家在决定哪些患者能或应该接受闭合装置上有很多标准，首要的是解剖学”。他指出，这些装置被专门设计用于闭合股总动脉穿刺部位，在放置装置前，大多数介入专家均获取股动脉血管造影图片以识别解剖标志，并确定该血管无严重疾病。
       Sanborn博士在与TCTMD的邮件沟通中对此表示赞同，但建议未来的研究应观察闭合装置在股总动脉分叉处或在较小的股浅动脉或深动脉中的可能应用。
       Applegate博士观察到，除上述考虑外，患者和医生还关注所涉及的成本问题。他说，早期对闭合装置可能阻塞或限制血管伴管腔受损或可能来自大面积组织操作的感染的担心已经被更好的设计和更丰富的经验所大大减轻。
       对Perclose装置与AngioSeal相比出血发生率较低的结果，Applegate博士持怀疑态度。“在文献中存在如此多的变异性，以致如果你将所有这种研究放在一起进行总计，很可能会得到二者相当的结果”，他补充道，在本研究中发现的差异可能是偶然的结果。
       Applegate博士总结道，该研究不太可能改变临床医生对闭合装置应用的思想，但它的确补充了现有的数据。他观察到“在这一领域中所缺少的是决定性的随机临床试验”。“因为总体上血管并发症发生率低，因此会需要成千上万的患者，尚无临界规模的利益或经费来开展这么大的试验”。
       Sanborn博士对此表示赞同：“在当今的研究经济环境下，我们很可能不会看到随机试验。”
       研究详情
       接受血管闭合装置的患者较年轻，糖尿病、高血压、贫血及基线肾功能不全的发生率较低。且与那些未接受闭合装置的患者相比，他们已经有既往MI或CABG或呈现生物标记升高的可能性较小。
       穿刺部位主要出血（与CABG无关）被定义为需介入或手术矫治的穿刺部位出血、穿刺部位≥5 cm血肿、腹膜后出血、血红蛋白下降≥3 g/dl伴瘀斑或<5 cm的血肿、渗血或穿刺部位长时间出血（>30分钟）。
       所用血管闭合装置包括2971例AngioSeal （St. Jude Medical，Minnetonka，MN）、1113例Perclose（Abbott Vascular，Redwood City，CA）、109例VasoSeal （Datascope，Mahwah，NJ）、33例Duett （Vascular Solutions，Minneapolis，MN）及81例其他或未知类型。
       注：来自哥伦比亚大学医学中心（纽约市，纽约州）的共同作者Roxana Mehran博士及Gregg W. Stone博士均为心血管研究基金会成员，该基金会拥有并经营TCTMD。
       来源：http://www.tctmd.com/
       翻译：韩玉莲

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